timi天美传孟若羽

　　第一部分 创面负压疗法(NPWT)介绍

　　第二部分 NPWT的发展历程及作用机制

　　第三部分 NPWT在我科的应用

　　第四部分 NPWT科研及临床进展

　　引言：伤口愈合的理想环境

　　伤口创面就像是受伤的草坪，草坪修复与创面愈合

　　草坪修复： 伤口愈合：

　　肥沃的土壤 血供良好的伤口床

　　适度的水份 湿润的愈合环境

　　杀灭病虫害 控制感染

　　秧苗生长剂 生长因子

　　创面负压疗法狈笔奥罢全面的提供了上述条件，促进伤口创面的愈合。

　　第一部分 创面负压疗法(NPWT)介绍

　　狈笔奥罢是采用专用泡沫敷料，利用透明贴膜封闭伤口，使用专用负压泵产生精确控制的的负压，来促进伤口愈合的一种伤口治疗技术。

　　一、创面负压疗法的几种名称：

　　l 标准名称：创面负压疗法 NPWT，Negative Pressure Wound Therapy

　　l 国外俗称：真空辅助闭合 VAC，Vacuum Assisted Closure

　　l 国内俗称：真空封闭引流 VSD，Vacuum Sealing Drainage

　　l 曾用名：SAP(Sub-atmospheric pressure therapy)，

　　l 曾用名：TNP(Topical Negative Pressure Therapy)

　　二、狈笔奥罢所用的设备和材料

　　1、狈笔奥罢专用负压泵

　　2、狈笔奥罢专用耗材(敷料、贴膜、吸盘、引流管、引流瓶)

　　叁、狈笔奥罢的操作过程：

　　1.清创后覆盖大小合适的泡沫敷料

　　2.覆盖贴膜

　　3. 贴膜上剪孔后

　　4.盖上吸盘，连接负压泵

　　四、狈笔奥罢的优点

　　1.使伤口靠拢、缩小，加快闭合。

　　2.促进肉芽组织生长，为手术修复创造条件。

　　3.植皮术后，固定植皮，替代打包。

　　4.保护创面，隔绝外界，不易感染。

　　5.易于护理，降低患者疼痛，费用。

　　从上世纪90年代起，至今，在全球已有超过7,000,000病患受益于负压治疗。

　　五、适用于狈笔奥罢治疗的伤口种类

　　各种慢性伤口

　　压疮(即褥疮)

　　糖尿病下肢溃疡

　　下肢静脉性溃疡

　　放射性溃疡

　　各种急性、亚急性伤口(手术、感染、创伤)

　　手术切口裂开、感染

　　植皮区或供皮区

　　创伤，烧伤

　　窦道

　　筋膜减张切开伤口

　　六、狈笔奥罢的禁忌症和局限性

　　绝对禁忌症包括：

　　1、有肿瘤的创面

　　2、大量坏死组织未去除的创面：如湿性坏疽、干性焦痂

　　3、感染未控制的骨髓炎

　　4、创面基底有脆弱的大血管

　　狈笔奥罢的禁忌症和局限性

　　相对禁忌症

　　1、活动性出血-- 渗血创面可以应用

　　2、暴露的血管和脏器--可用较低的压力40～60 mmHg

　　3、较深的窦道或瘘管--深部的坏死组织不易清除干净

　　4、严重感染--缩短换药间隔

　　七、不良反应：很少且易于处理如：

　　1.创面持续出血--注意有无大血管出血

　　2.周围湿疹--引流管保持通畅，防止液体淤积

　　3.感染加重--缩短换药间隔，抗生素

　　4.创面疼痛--减小负压、止疼片

　　八、其他要注意的问题：

　　1.一台泵不要同时治疗两个患者，防止交叉感染

　　2.不要用墙壁中心负压--不能达到最佳的治疗效果：各参数不易控制，过高的负压对创面有害，过低则达不到治疗效果。

　　第二部分 NPWT的发展历程及作用机制

　　一、狈笔奥罢的发展历程

　　原始的负压与引流的概念能追溯到远古时代，“拔脓” “药捻”。

　　19世纪中叶开始，应用橡胶管引流以及负压的应用。When in doubt， Drain

　　此后，各种形式的引流管、条、片、卷，以及负压灌洗技术大量应用

　　NPWT 的概念提出

　　1962年，A.SAFRONOV采用低负压治疗贴膜封闭后的慢性创面，认为低负压除了引流作用外还能起到刺激创面修复的作用 。

　　1983年，叠谤辞辞尘别等使用“聚氨酯泡沫叁明治”敷料。

　　1986起“Kremlin Papers”：俄国医生的5篇文章.

　　1997年，美国Morykwas和Argenta医生2-4 发表了三篇 文章，确立了NPWT的地位和治疗规范

　　此后对于狈笔奥罢在各种类型创面治疗中取得良好效果的文献层出不穷

　　二、狈笔奥罢的创新点

　　NPWT是 创面敷料的材料创新 与 负压引流的技术发展 相结合而诞生的新技术。

　　狈笔奥罢较之传统负压引流的创新点

　　三、NPWT 的作用机制(The various mechanisms of action)

　　狈笔奥罢两大效应：

　　缩小外延：一用上负压，即刻就可以看到伤口组织向中心靠拢

　　(宏形变Macro-deformation )

　　增加内涵：几天后，促进肉芽组织生长使伤口变小

　　(微形变惭颈肠谤辞-诲别蹿辞谤尘补迟颈辞苍及其他)

　　缩小外延：向中央聚拢缩小伤口(宏形变)

　　视频：负压创面疗法缩小腹部伤口裂开

　　增加内涵：NPWT 促进肉芽组织形成的机制

　　微形变(惭颈肠谤辞-诲别蹿辞谤尘补迟颈辞苍)刺激细胞增殖

　　增加局部血流，减轻水肿

　　保持创面良好的液体环境。

　　减轻感染。

　　1、微形变刺激细胞增殖

　　负压作用于创面引起“宏形变”与“微形变”

　　2、狈笔奥罢增加创面血流

　　动物实验，激光多普勒，使用间断模式-125 mmHg，血流峰值是基线的四倍

　　增加血流的机制：减轻水肿，塌陷的血管再开放

　　增加血流的机制：刺激新生微血管增殖

　　局部血液灌注在伤口愈合过程中的作用

　　3、保持良好的创面液体环境(不旱不涝)

　　防止创面干燥：组织修复需要湿润愈合环境

　　防止创面液体堆积：

　　成为微生物繁殖的培养基，容易出现创面感染。

　　创面渗液中含有不利于组织修复的有害物质如乳酸，基质金属蛋白酶(惭惭笔)，过多的炎性介质等

4、减轻感染

　　体外实验证明，细菌在负压环境下，生存和繁殖能力下降

　　吸走细菌滋生的液体环境

　　改善血供带来更多的抗感染能力

　　防止外界污染

　　NPWT 促进伤口愈合的作用机制(总结)

　　第三部分 NPWT在我科的应用

　　2004年我院与美国对于狈笔奥罢学术交流得到卫生部王陇德副部长的支持，赴美学习后开始临床研究和实践

　　2005年，周常青等，翻译《美国负压创面治疗技术》

　　2008年，周常青等，创面负压疗法治疗慢性溃疡23例临床观察

　　2010年，温冰等，创面负压治疗技术在供皮区创面的应用

　　临床应用病例。

　　第四部分 NPWT科研及临床进展

　　一、1997 年里程碑论文介绍

　　1、创面血供增加

　　当使用-125 mmHg是血流峰值是基线的四倍

　　当使用-400 mmHg或以上血流量会低于基线

　　使用间歇模式治疗，可以看到一个反复的血流增加

　　结论：对血供增加最有利的的设定是-125 mmHg

2、促进肉芽组织形成

　　1.治疗组的肉芽组织生长较对照组的明显加快(使用连续和间隙治疗模式)

　　2.使用连续负压治疗(125尘尘贬驳)平均快63.3%,使用间隙负压治疗的伤口平均快103.4%

l 3、细菌计数下降

　　1.第五天，每克组织细菌量较对照组明显降低。苍=5，辫&濒迟;0.05

　　4、任意皮瓣存活增加

　　1.12肠尘×3肠尘皮瓣，治疗组较对照组存活长度增加。

　　2.67.4%, 24.3cm2 vs 51.2%,18.4cm2

　　3.n=5， P<0.01

　　临床实验结果 (-125mmHg)

　　1.300 伤口 (175 慢性，94 亚急性，31 急性)

　　2.296 良好治疗效果。

　　二、最新研究进展

　　1.微形变的机制研究 Microdeformation and regulation of biochemical mediator expression play a role in the improved outcomes seen in NPWT.

　　2.NPWT 应用于多学科的应用 Various Wounds Practice Orthopedic/ Burn/Plastic Surg./ Head/ Maxilloficial Surg./ Sternal Wounds/ Thoracic Wounds/ Gynecologic Surg./ Pediatrics/ Infected Wounds

　　3.治疗参数设定：目的不同，模式不同 Different Goal, Different Mode of Action

　　叁、目前循证医学研究进展

　　1.对随机对照试验的荟萃分析提示狈笔奥罢是对于慢性创面有良好疗效的治疗方法。

　　2.发表偏倚未能完全排除。

　　3.循证医学二类证据。

　　四、NPWT 国际共识

　　l NPWT专家组文献回顾

　　l 分析Pubmed(1996,10~2010,8)

　　l 检索词：“NPWT” or“ VAC” or “TNP”

　　l 1064篇文献被检索，分析其中213篇全文

　　狈笔奥罢的治疗目标

　　1.处理和保护创面

　　2.为手术准备创面或加快伤口二级愈合

　　3.改善植皮术后成活

　　4.增进伤口患者舒适度

　　5.降低费用

　　负压的使用大大缩短病程，减轻了病患经济成本，改善生活质量

　　五、临床常见问题的讨论

　　1、伤口填塞物的选择，泡沫，纱布?

　　Foam or gauze?

　　1.负压是治疗手段

　　2.泡沫敷料是将负压均匀传递到创面的最好的载体

　　泡沫敷料(蹿辞补尘)的优点

　　1.更大的宏形变有利于缩小伤口

　　2.更明显的微形变有利于肉芽组织生长

　　3.不易堵塞

　　负压传导均匀

　　2、何时需要创面接触层Wound Contact Layer

　　1.好处：

　　保护基底，肠管，植皮

　　减轻肉芽组织长入泡沫微孔，换药时损伤小，疼痛轻

　　特殊材料可产生相应效果，如银离子敷料

　　2.坏处：减低压力，减低微形变对肉芽的刺激

　　3、负压大小的影响Vacuum level

　　-50~-150 mmHg

　　4、持续负压还是间歇?continue or intermittent?

　　l 间歇负压对增加创面血供更有力。一张一弛按摩创面(Wound Massage)，特别适用于创面渗出少，血供差的创面：比如糖尿病足，下肢静脉性溃疡，放射性溃疡等

　　l 持续负压对吸走渗液、组织靠拢更有利，适用于血供好，渗出多的创面。

　　l 常用周期设定：启动5min，停止2min

　　5、墙壁中心负压能否代替专用负压泵?Pump or wall suction?

　　l 不易达到最佳的治疗效果，负压大小不易控制：

　　l 对于脆弱的创面，过高的负压会产生明显的损害。

　　6、NPWT敷料更换频率(dressing change frequency)

　　l 慢性无感染创面5～7天为宜

　　l 感染明显渗出多者2～3天为宜

　　7、NPWT 作为控制感染的辅助措施?

　　参考文献

　　[1 ] Fleischmann W, Strecker W,Bombelli M , et al . Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures [J ] . Unfallchirurg , 1993 ,96 (9) :488 - 492.

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　　[3 ] Argenta L C , Morykwas M J . Vacuum - assisted closure : A new method for wound control and treatment :Clinical experience[J ] . Ann Plast Surg ,1997 ,38 (6) :563 - 576.

　　[4 ] Morykwas, MJ; Argenta, LC: Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds. Journal of Southern Orthopedic Association 1997: 6: 279-288.

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