timi天美传孟若羽

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项目执行人

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动物实验上岗证书编号

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拟实验时间:         年      月       日     至       年        月          日

实验目的和内容概述（特点及意义）：

主要参考文献
     1、

2、

3、

本项目是否与已通过审查的项目相关联（重复或类同）？如果有，具体的项目名称与受理号并附加说明：

&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;拟使用动物信息

来  源
     □ 维通利华  □ 军科院     □ 北医  □ 农大
     □ 其它（具体说明）                  

质量合格证  □ 有
       □ 无

品种/品系
□ 大鼠                  

□ 小鼠             

□ 裸鼠                  

□ 兔               
□ 犬               
□ 其它（具体说明）             

等   级     □ 普通
     □ 清洁
     □ SPF
     □ 无菌

数量    只 (♀     ；♂      )

体重 g

月龄         M

拟用饲养设施信息

地点 □timi天美传孟若羽实验动物中心
     
□ 其它 （请填写院外实验动物设施使用证明）

设  施 □ 屏障设施
     
     □ 普通设施

拟开展动物实验信息

主要实验操作：

主要观察指标：

实验终结标准：

实验动物死亡处理：

减少动物痛苦伤害措施：

是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他）
□  否    
□  是    
说明：

如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：

声明:    我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。

声明人（项目负责人和执行人）签（章）                          

年      月     日

&苍产蝉辫;备注