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规格型号

申购数量

单    价

外币金额

总金额（人民币）  

经费来源（注明院内内部支票本号，如为科研课题请注明项目种类）

申购理由及主要用途（请注明具体课题需求、课题组或科室同类仪器设备数量及使用情况）

配套条件

1. 安装地点：

2. 使用人员情况：

3. 消耗品情况：  

4. 有无排污放射等问题及解决措施：

5. 有无特殊要求：

市场调研说明及选型建议：

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申购科室：            科     设备负责人签字：                  年  月  日
        
       课题负责人签字：         年  月  日     科主任签字：         年  月  日

科研处意见                               
                                          负责人签字：            年  月  日

科研院长意见＜使用横向课题支票本(11#) 、科室科研支票本(4#) 需经科研院长审批＞：
     签字：             年    月    日

财务处意见:                              
                                           负责人签字：          年  月  日   

设备处意见:                              
                                           负责人签字：         年   月   日

主管院长意见
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                                                         年      月     日