timi天美传孟若羽

　　袁亦铭自称是个手艺人。

　　要知道供他施展手艺的空间，都是被形容成“头发丝儿、邮票、鹌鹑蛋”……这样大小的地方，再加个无数个“数不清”的手术目标。

　　所以，他可不是个简单的手艺人——北大男科副主任医师，专治“男人那些事儿”，中国不育显微外科权威专家之一。

显微取精：鹌鹑蛋里“大海捞针”

　　45岁的老高，前妻去世后，留下一个女儿。现在孩子十多岁了，他也有了新的家庭。新婚妻子向他表示，希望有一个自己的孩子，这样才能接纳他的女儿。可老高先后在当地医院做了两次睾丸活检后，被诊断为无精症。

　　无精症属于男性不育症中常见疾病类型。据流行病学调查， 100个正常男性人群里，就有1-2个人是无精症，其中20%属于梗阻性无精症，80%为非梗阻性无精症。

　　尽管老高以前有生育能力，但是随着他年龄的增大，本来就不太好的生育能力下降了，根据最近他睾丸穿刺活检的结果，他属于非梗阻性无精症，在男科领域，非梗阻性无精比较难治!5年前，对这类患者，即使最高超的男科医生也束手无策。

　　可现在的袁亦铭颇有信心：“我们就是要把没可能变成有可能”。因为他擅长一种新型的、具有国际水平的手术——睾丸显微取精。

　　尽管非梗阻性无精症患者的睾丸功能很差，但是有研究发现，近一半的情况下，睾丸内可能还有局部的生精灶存在，这一研究结果就为睾丸显微取精创造了可能性。但这是怎样的一个手术啊——

　　男性睾丸是产生精子以及雄性激素的地方，内部大量弯曲的曲细精管就是精子的产生地。让我们来看这样一组数字：正常男性的睾丸只比鹌鹑蛋略大，曲细精管的直径为150～250微米(1毫米等于1000微米)，每条的长度为30～70厘米，最长的可达150厘米。一个睾丸里约有300～1000条曲细精管，其总长度为200～300米。每个睾丸小叶里的曲细精管合并为2～3条直的曲细精管，组成睾丸网，由此再合并成15～20条睾丸输出小管与附睾相通。

　　袁大夫打了个形象的比喻，说睾丸就像“一层塑料膜下面包裹着数不清的、毫无头绪的头发丝”，而他的任务，就是“切开这层膜，在这一大堆的“头发丝”里，找到那些含有“小蝌蚪”的毛线团。由于显微镜只能放大15倍，所以这些小蝌蚪其实是看不到的，只能凭经验，靠感觉去重点选择，然后再涂片去可以放大400倍的光学显微镜下去求证。

　　睾丸显微取精术是美国人最先摸索出来的，但目前为止，并没有很多规律可循。所以，更多要靠术者高超的医疗技术、深厚的解剖功底和丰富的临床经验。

　　这是一个不仅需要信心和爱心的手术，几近苛求般的细致使得手术持续时间很长，完全需要术者对病人疾苦有切身体会才能达到超乎寻常的耐心。医院的常规手术台上，绝大多数时间术者要站着完成手术。寻找，寻找……6个小时过去了，袁大夫终于为老高取到了两管精子，后来成功地孕育了一个试管婴儿，并于今年初出生了。

输精管吻合：发丝之上飞针走线

　　梗阻性无精症中，附睾梗阻占到30词67%，可通过显微镜下输精管附睾吻合术进行手术复通，成功率可达80%;输精管医源性梗阻占到2词6%，可通过显微镜下输精管吻合术进行手术复通，成功率75词99%。综合梗阻性无精症数据，显微吻合手术可能使近70%的患者精道复通!

　　然而，这是一个让医生、护士堪称“崩溃”的手术。

　　输精管的管腔，仅有头发丝粗细，医生在显微镜下将输精管梗阻段切除后，再进行输精管的端-端吻合，难度可想而知，称得上是“发丝上的艺术”。

　　缝合线比头发丝还要细，所以手术护士得十二分小心，有点小风就找不到了。手术要结束时，要是点数点不够，手术就下不了台。

　　输精管是男士输送精子的重要通道，除了先天性梗阻外，还有外在原因造成的，有的患者多年未生育孩子，但对不育原因却浑然不知。

　　有位27岁的小伙子被诊断无精症，所幸活检显示睾丸里有精子，但当地的医院没有其它办法，只是建议试管。小伙子不甘心，辗转打听，数月前找到了袁亦铭。

　　一番必要的检查做下来，袁亦铭帮小伙理出了头绪：

　　原来，小伙子儿时曾经由于双侧腹股沟疝气做过手术，那时输精管还没发育，不好辨认，所以受到了损伤。

　　一般这种情况下，输精管断端会向不同的方向回缩，有一部分病人会找不到靠近精囊一侧的断端，没法做吻合手术。袁亦铭会同泌尿科的同事先采取腹腔镜探查，找到断端，然后在显微镜下吻合，这样成功的概率大大增加。

　　为这位小伙儿做的手术是下午3点开始的，袁亦铭和泌尿科的同事先要完成腹腔镜输精管探查。先是很快找到了右侧的输精管，但因为以前疝气手术粘连得很严重，所以左边的输精管找起来颇费了一番周折，最终在内环口上方的腹膜外找到了，只是进入腹股沟的输精管已经完全萎缩成了一条纤维条索。

　　根据经验，这种情况下，腹股沟输精管可能会缺失7-8公分，很难进行吻合。在场的几位医生考虑决定在外环口处引出输精管断端，以便手术。

　　腹腔镜的工作完成后，接下来就是袁亦铭显微镜下的事了。打开了腹股沟，左侧输精管外环处即发现了近端的断端，也就是说，输精管在腹股沟里全部萎缩掉了，还好远端输精管已经找到，并且抄近路直接到了外环，节省了输精管的长度，使吻合有了可能。3层，18针，显微镜下终于将两侧的输精管断端吻合到了一起!随着右侧腹股沟的切开，输精管很快也找到了断端，但是这个位置在内环口下方，无法像往常输精管吻合一样水平位吻合，只能垂直位吻合，术者不仅姿势别扭，而且显微镜下吻合时进针打结都很困难，幸亏操作娴熟，3层18针也顺利完成。

　　抬眼望去时针已然8点30分了，5个半小时，双侧输精管腹腔镜探查并显微镜吻合。

　　“还不错，总算没白忙活”。他就这么轻描淡写地总结道。

男科门面：方寸之间尽善尽美

　　被同事称为“小袁”的袁亦铭进入男科这个圈子已有15年了，作为北大男科“根红苗正”的男科博士毕业生，是男科组建后郭应禄院士留下的第一人。

　　男性生殖系统是由血管、输精管、神经等细小管道和神经组成。因此，切除病变部位、重建、吻合等工作只有在显微镜协助下才能精细完成，这也就孕育产生了显微男科学。显微男科手术是男科学领域的重要突破，标志着男科学走向科学化、系统化和规范化，与国际男科医疗水平接轨。

　　显微外科对医生的要求，除了扎实的外科手术功底，丰富的工作经验，还要有非同一般的耐心和细心，因为他们“是在邮票大小的空间做手术。”

　　“显微手术的特点是极致化，如整形手术一样追求完美，实现精准化目标。”

　　袁亦铭自己都承认，他有点“强迫症”。对于技术方面的完善和细节的追求达到了苛刻的地步。比如精索静脉曲张结扎术，以前的术式是在髂前上棘附近进行高位结扎，以往限于技术和设备原因，结扎的不光有静脉，还有供血的动脉以及负责回流的淋巴管，不但存在风险，还会出现患者阴囊水肿以及鞘膜积液。现在使用显微镜做，可以充分体现精准化的理念：坏的解决掉，好的要留下。病变静脉切掉，动脉和淋巴留下来，能让复发和并发症降到最低，但是术者操作的时间增加了叁四倍。

　　袁亦铭力求实现显微镜下精索静脉结扎术所谓的骨骼化，更细致，所花的时间更长，他坦言，“我觉得这样做术式更考究、精细，结扎更确实，复发概率更低。”

　　他爱“较劲”。高位输精管损伤后的输精管吻合术里，大约有百分之十到二十断端是找不到的。遇到这种情况他会感到有些沮丧。但还会认真分析，总结方法，不断去探索加大寻求断端几率的途径。

　　前些年的传统治疗方法与目前的显微手术相比较让他“耿耿于怀”：几年前，使用传统取精技术还不完善，有的患者精子取到了，但量不够;还有患者，当时他嘱咐他们过段时间来做二期手术，但一直也没等到。他很遗憾：我总觉得这些病人还有机会，“我希望帮助病人达到最好的预后，希望做到尽善尽美。”

　　正因为他的这种“偏执”，招来了更多的“麻烦”的病人，别处没法看的、没人愿意做的也来他这里“试试看”，原因当然是他给了这些病人更多的“可能”，因此，他的手术量一直在科里“名列前茅”，尤其显微手术在国内同类手术中几近首位。

　　他最经常对患者说的话是，“我不能百分之百保证治好，但我会百分之二百地尽力。”