timi天美传孟若羽

　　每次捧着半个西瓜用小勺挖着吃的时候，眼前就会蹦出那天手术室里的画面：

　　医生用电刀一条条地切割着前列腺，把这个栗子状的器官从中间挖开一条隧道，让尿液得以顺利通过……

　　他是张凯，北大泌尿外科主任医师、副教授，专攻良性前列腺增生微创手术的专家。他能在10分钟之内把医学生要学10年的知识脉络给你讲清楚。就像先告诉你整个楼的结构，然后你会知道，他接下来要讲的内容是在楼的几层几号门。

　　讲者和听众频道调对了，信息传递就高效了。这是一种上下左右通吃的沟通超能，上至八九十的老人，下至八九岁的孩子。

　　男人一生从青涩少年到白发老翁有50%的机会可能得前列腺炎，如果都达到百岁老人，那么几乎100%会前列腺增生，前列腺癌发病率也已位列上海北京男性泌尿系肿瘤第一。

　　所以，前列腺是男人一生名符其实的前列“一线”，张凯医生，在这一线已经守了20年。

20年，增大的不仅是前列腺

　　那天，在北大泌尿14手术室里，张凯遇上了一个达265克的前列腺增生，足足比正常的20克增大了13倍。

　　患者70多岁，增生的前列腺堵在了膀胱和尿道之间。医生的电刀从患者尿道进入体内，然后从前列腺的中心位置开始切割，组织被一条条切下，再被冲洗液带出体外。

　　这种手术有30多年了，叫经尿道前列腺电切术(罢鲍搁笔)，是泌尿外科最经典的术式之一，也是前列腺增生微创手术的金标准。张凯说，好的医生切下的组织是“肉丝”和“肉沫”混合的，说明医师既有熟练的快速切除，又有仔细的修整;如果全是“肉丝”说明手术过于粗放，全是“肉沫”又显得谨小慎微，都是初学者容易发生的情况。

　　前列腺增生是男人正常的生理过程，到了一定年龄就会发生。虽然这是一种良性病变，但如果前列腺增生到足够大而不处理，就会发生尿潴留、膀胱结石、反复出血、感染等情况，足以影响老年人的生活质量。更严重的情况，可能引发肾积水，发展成尿毒症，大活人真的可能会被尿憋死。对医生来说，无论是手术还是研究，都是源于病人的需求。前列腺增生的病人，最困扰的是夜尿，于是，张凯做了大量研究，他的药物治疗前列腺增生病人夜尿的多中心研究结果，发表在美国的权威医学杂志鲍搁翱尝翱骋驰上，他的治疗方法在国内已被广泛应用于临床。

　　各种治疗前列腺增生的药物越来越有效的同时，新的问题出现了，20年来，张凯发现病人变了。

　　他一周叁次专家门诊，专看前列腺疾病，他发现，门诊的患者越来越大的不仅是前列腺，还有年龄。张凯说，药物治疗效果越来越好，许多人先用药物来控制，但药物总有失效的时候，而那时人往往已到高龄，合并症也越来越多。

　　这给外科医生带来很大的挑战，摆在他们面前的问题是，岁数特别大，前列腺特别大，风险也特别大。

　　前列腺增生手术，究竟是早做好还是晚做好，这个问题，对患者是纠结，其实，10年前，医生们就一直争论不休。

　　医学总是在保守中积极探索。张凯说，和所有良性病变一样，这个手术也是以改善生活质量为目的，但毕竟不是所有的病人术后都能得到很好的改善。所以，尽管这种术式在北大泌尿外科，从医生技术到手术器械都是最完善的，但科室的医生们仍把手术指征控制得非常严格，因为不能让无法获益的患者面临手术可能的风险。

　　张凯正在让学生总结近年来的几千例病历，希望能找到手术时机的最佳平衡点。

　　图为张凯在2011中美联合培训讲课

20年，增加的各种“兵器”

　　周叁上午，一位老先生一走进张凯的门诊室，得意洋洋地说：“现在尿得可痛快了”。

　　“好事啊，去查一下尿流率吧。”张凯说。作为医生，他不仅要听患者的主观感受，还需要看临床检查指标。

　　“不用查了，我年轻时也没尿得这么粗过。”说完，老先生转身就跑了。张凯苦笑道，病人不知道随访疗效也是医生的重要任务，不知道你给病人治疗后效果怎么样，怎么提高啊。

　　这名患者是上周前我在张凯的14手术室采访时，亲眼见他用激光十几分钟就完成的一台手术。实际上，这名患者是罢鲍搁笔术后前列腺增生复发的患者，二次手术，加上增生巨大，患者身体条件也差，手术有较高难度。

　　这次手术，张凯选择了大功率绿激光来气化前列腺。手术做得很快，我去手术室外打个电话的功夫，这边的前列腺就已经“烧”完了。术中术后都没有一点儿出血，第二天就拔管出院了。

　　20年来，作为外科大夫，张凯经历了前列腺增生手术“兵器谱”的丰富。除了经典的电切，还有经尿道等离子双极电切、各种激光，红激光、绿激光、2微米激光的气化、切除、剜除……日新月异，各有特色。

　　张凯说，为病人选择什么样的“兵器”，这就像他每次出国时喜欢去美术馆逛逛，以前看印象派的画总是凑得很近，那点彩、线条、色块等技法令人眼花缭乱，不知所以。突然有一天，他发现每一张作品，其实都有一个最佳的观看距离和角度，才能呈现出整体的效果。

　　跟经典的罢鲍搁笔金标准相比，各种激光手术都有自己的优势和不足，激光不可能取代罢鲍搁笔解决所有病人的问题达到同样的标准，但有其最适合的患者。医生要活用这些“兵器”，为不同条件、不同需求的病人服务。

　　比如激光可以用于去解决以前不敢做的患者，年龄太大的，或者有其他合并症的。激光的最大优点是不会出血，在美国，很多增生是用激光在门诊做，做完当天回家。对年高体弱的病人，用激光气化出排尿的通道，但由于增生还会继续，所以，用激光，很安全，但可能会隔一两年就需要做一次，经济成本较高。

20年，忘不掉的那两位病人

　　那天张凯的叁台前列腺增生手术，两台电切，一台激光，都非常顺利。

　　顺利是常态。经尿道前列腺电切术是目前前列腺增生的术式中，安全性和疗效最平衡的，之后无数的新技术都暂无法超越。

　　这项技术，在北大泌尿当年老潘主任(潘柏年教授，国内前列腺电切“第一人”)手里更是出神入化，他手术做的切割面就像暖壶的内胆一下光滑。

　　在器械设备更完善的今天，术后的并发症(出血、尿失禁等)已经降至极及低了。20年来，这种手术技术的进步和完善，已经让张凯大夫熟练得跟自己呼吸一样，成功了多少例已不重要，但让他刻骨铭心的是两位“做坏了”的病人。

　　手术间隙，坐在手术室里，张凯大夫给我讲了这两位“我一辈子都忘不掉”的病人，分别发生在10年前和6年前。(详细内容见《让这位外科医生念念不忘的……》)

　　他说：“我心里老想着他们，他们给你的影响，就是让你老老实实地当医生，好好干。你进步了，但有人为此付出了代价。”医学的进步，正是医生与患者共同推动的。

　　经历过，所以知道。张凯在后来的每一次术前谈话，他都会讲得很细致：为什么要选择做手术，手术是怎么做的，能带来什么好处，有什么风险;从手术室里出来是怎么样的，每天恢复的过程是什么样的，出院以后是什么样的，回家后会遇到什么问题。他会约上叁四个患者和家属一起讲，每次都讲上至少半小时，每一个细节都讲清楚。

　　“并不是吓唬大家，我只想告诉他们，这些我们都经历过，发生过，万一出现了也知道怎么解决。也告诉他们，这些不好的事情几乎不可能发生，就算发生也不可能同时发生在一个人身上。”张凯说。

　　这种沟通有两层意义，一是知识和技术上的，让患者了解自己的病情，了解手术，了解医生，消除疑问和恐惧，建立相互的信任;二是一种关怀和尊重，让患者和家属切实感觉到医生愿意花时间跟他们沟通，拿着病人的事情当大事。

　　好的技术加上好的沟通，自从近年来每一位主刀医生亲自跟病人谈话，而且谈得这么细致之后，张凯所在的泌一病房几乎没再出现过医疗纠纷。

　　除了与术前患者的沟通，张凯会站在社区和机关讲台上给的老人们讲前列腺疾病，站在小学生的讲台上讲青春期常识，给解放军战士讲男性健康，站在面向各种普通大众的讲台上讲。

　　他希望，治病重在防病，真正需要看病的人能及时、准确地看病，而有些不需要治疗的，就不要反反复复就诊而占用有限的专家号资源。

　　作为《中国前列腺炎诊断治疗指南》主编、《中国勃起功能障碍诊断治疗指南》编委。张凯表示，他与医学会的同道们一起在全国的泌尿外科医生中推广前列腺炎治疗理念，8年来已经初见成效，医生们的诊疗方式在规范，越来越多患者得到正确的医治和引导。