timi天美传孟若羽

向造影剂和辐射说再见——肾脏内科顺利开展超声引导下动静脉内瘘腔内介入治疗

一、技术介绍

       动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的长期血管通路类型，包括自体内瘘和人工血管移植物内瘘。随着终末期肾脏病疾病谱的变化，合并糖尿病、高血压等疾病的透析患者越来越多，这些疾病都会对患者的血管造成损害；加之透析龄的延长、动静脉内瘘在使用过程中需要反复穿刺等，并发症有时难以避免。局部静脉狭窄就是动静脉内瘘最常见的并发症之一，狭窄的存在使内瘘血流量不足，无法进行充分有效的透析治疗，严重影响患者的生存质量。

       局部静脉狭窄通常有两种治疗方式，一是放弃现有内瘘，重新手术建立新的内瘘；二是腔内介入治疗，也就是大家常说的“球囊扩张”。由于透析患者的血管资源十分宝贵，介入治疗可以最大程度地保留患者的血管资源，且具有创伤小、成功率高、安全性良好、术后内瘘可快速达到使用条件等优点，在临床工作中十分常用。但是，传统的腔内介入治疗需要在X线引导下进行，不仅有辐射暴露的缺点，更重要的是，手术需要使用造影剂，而造影剂可能加重患者的肾脏损伤，尤其对于尚未开始血液透析的病人更是雪上加霜，甚至导致患者无尿而不得不置管进行急诊透析治疗。在两难的选择面前，血管通路医生开始探索新的治疗途径。

二、适宜群体

       动静脉内瘘通常位置表浅，彩色多普勒超声容易探查血管情况，这一特点为超声引导进行血管腔内治疗提供了良好的先决条件。经过先期尝试，腔内治疗所需的鞘管、导丝、球囊导管等可在超声下清晰显示，为这一新方法奠定了基石。彩色多普勒超声没有电离辐射，操作中不需使用造影剂，克服了传统介入手术的两大缺点，对终末期肾脏病患者尤为适合。这种操作方式在部分发达国家已开始进行。但值得注意的是，该方法亦有其局限性，例如中心静脉病变、血管条件复杂的患者则不适用于该方法，仍需传统的X线引导介入治疗。

叁、经典案例

       老李是终末期肾脏病患者，他的肾脏已经不足以代谢体内的毒素，应该开始进行维持性血液透析治疗。然而，由于老李患有糖尿病、高血压等多种合并症，已经做好3个月的动静脉内瘘出现了狭窄，无法满足血液透析的需求。此时，老李找到了肾脏内科金其庄主任医师。如果重新制作内瘘，则浪费了老李宝贵的血管资源。如果使用X线介入治疗，则可能带来进一步肾脏损伤的风险，甚至不得不紧急透析。经过仔细的检查和研判，金其庄主任医师为老李制定了超声引导下血管腔内成形术的治疗方案。患者老李顺利入院，在我院门诊手术室进行超声引导下血管腔内成形术。在金其庄主任医师的指导下，尹彦琪主治医师和段秀芳医师为老李进行了手术操作。我们选用了适合老李的超高压球囊导管，手术过程顺利，当球囊导管加压到24个大气压时，老李的狭窄病变得到了充分的扩张。从消毒铺单到治疗结束，耗时不足半小时，术后检查血管情况良好，老李也没有明显的不适感。第二天老李出院了，很快就可以使用内瘘进行透析，透析泵速达到了250ml/min，手术取得了成功，在保留老李本已稀缺的血管资源的同时也保护了他本已不堪重负的肾脏。

图1：导丝通过狭窄病变

图2：超高压球囊扩张病变

图3：术后狭窄病变得到改善

四、就诊信息

       迄今为止，肾脏内科已经为数十例患者进行了彩色多普勒超声引导下血管腔内治疗，手术成功率高，并发症少，该方法已经成熟应用，为更多的血管通路功能不良患者带来了福音。因此，当您有血管通路并发症时，应首先就诊于血管通路医生，由专科医生经过检查后与您共同制定个体化的治疗方案，为您的血管通路保驾护航。

请有需求的患者于金其庄主任医师（周二下午专家门诊）、许戎副主任医师（周一下午、周四上午专家门诊，周五下午特需门诊）门诊就诊，制定进一步治疗方案。