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【医海撷英】换个入路做手术,为重度髋关节患者带来活动自如

作者:张道俭 来源:骨科 浏览次数: 发布时间:2021-02-25
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  全髋关节成形术(Total Hip Arthroplasty,THA)也叫全髋关节置换术,是当今最成功的骨科手术之一。对于多种原因(例如:股骨头坏死、髋关节骨关节病、髋类风湿性关节炎、银屑病髋关节炎、强直性脊柱炎髋部病变、化脓性髋关节炎、髋关节结核、股骨颈骨折等)导致髋部疼痛、关节功能障碍的患者,THA能缓解髋部疼痛、恢复髋关节功能并大大提高生存质量,可以由一个髋关节障碍甚至生活不能自理的人变成一个正常人,重获健康生活。

  这项手术主要是将病变的股骨头和髋臼软骨去除,换成人工材料,在关节窝里避免了骨与骨的直接接触,同时提供光滑的摩擦界面,达到减少刺激、缓解疼痛、改善髋关节功能的效果。(见图1所示)

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图1 全髋关节置换构成及体内情况示意图

  在20世纪60年代,全髋关节置换手术彻底改变了老年髋关节炎患者的治疗,取得了很好的长期效果。如今,该手术也被年轻一些的重度髋关节患者所接受,术后这些患者有望恢复生活质量,甚至可以做一些体力活动。

  手术时,医生们可采用前外侧、外侧、后外侧入路进行,传统的手术入路是后外侧入路,这一术式的特点是手术创伤大,髋关节后方的稳定结构破坏严重,术后容易发生髋关节后脱位(见图2)。为了避免术后脱位,医生一般嘱咐患者在术后6周之内禁止做一些危险动作例如:侧卧、坐矮凳子、跷二郎腿、深蹲等。

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图2 全髋关节置换术后脱位X线片表现

  为了降低术后脱位发生率,改善患者术后关节活动范围,医生们一再改良术式。1996年,美国的Matta医生首先使用牵引床完成了微创直接前入路(Direct Anterior Approach,DAA)髋关节换术,随后该术式流行起来,我国从2015年引入该术式,但其学习曲线较长,并发症发生率高。

  我院骨科关节学组于2018年5月开展直接前入路(Direct Anterior Approach,DAA)髋关节置换手术。专家们总结了该术式的特点,掌握了完成手术的技巧,研究了减少并发症的方案。

  在临床中发现,采用直接前入路(顿础础)完全从肌肉间隙和神经间隙进入髋关节,手术过程对髋关节后外侧结构没有太多破坏,因此手术创伤更小。除了创伤小,该术式还具有低脱位率的优势:术后不容易发生脱位,即使在脱位高危险的病人(阿尔兹海默式病、帕金森病等)中也是如此;术后早期没有髋关节活动的禁忌,没有所谓的“危险动作”,这也使得患者的体能和髋关节功能恢复得更快、恢复得更好。

  开展该术式以来,我院骨科副主任医师张道俭完成了70余例手术,手术过程安全,取得了确切而明显的疗效;随访患者后都反馈“非常满意”,表示髋关节疼痛消失,恢复期整体上没有受到限制,关节的活动范围更大了,基本恢复了正常功能。

  典型病例1 银屑病性髋关节炎

  【病例摘要】

  患者王*,男性,20岁,主因“皮疹7年,髋关节疼痛伴活动受限8个月”以“银屑病性关节炎”收入我院风湿免疫科。患者7年前因全身皮疹于外院诊断为“银屑病”予以药物治疗后基本好转。20个月前出现左踝关节肿痛,外院按照“皮肤感染”用抗生素治疗半月后好转,但全身皮疹加重,右侧腹股沟淋巴结肿大。17个月前出现左上肢无力、双踝关节肿痛,于我院风湿免疫科就诊,行血液检查及超声检查,诊断为银屑病性关节炎,予以药物治疗后好转。10个月前自行停药后皮疹增多蔓延全身,8个月前出现双髋关节疼痛伴双侧淋巴结肿大,右侧为着,活动后加重,髋关节活动受限,于我院检查提示银屑病关节炎复发。

  【既往史】

  既往体健,家族中堂哥患神经性皮炎、伯父患银屑病。

  【专科查体】

  跛行步态,扶双拐下地活动,右髋表面皮肤可见色素沉着,右髋屈曲挛缩畸形,右髋关节活动度:屈曲70度-伸直40度,内外旋受限,压痛(+)。多关节肿胀轻度畸形(见图3)

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图3 术前髋关节屈曲挛缩畸形

  【辅助检查】

  齿线片提示右髋关节间隙消失,关节周围骨赘不明显,左髋关节间隙变窄。(见图4、5)

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图4 术前双髋正位X线片

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图5 术前左髋水平侧位X线片

  【诊断】

  右银屑病性髋关节炎。

  【治疗经过】

  患者经内科治疗后皮疹缓解,各项指标正常,为进一步治疗转骨科继续治疗。

  转入骨科后,完善检查、充分术前准备后,并与患者及家属签署了《手术知情同意书》、《治疗选择书》等手续,2019年1月11日,在我院行全麻下行右人工全髋关节置换术,手术中采用了侧卧位顿础础入路,术中使用直径56尘尘髋臼外杯、陶瓷内衬、12号股骨假体柄,安装颈长46尘尘外径36尘尘陶瓷股骨头,患者术后恢复很快,第二天就坐起来,第叁天就可以下地活动,术后1周出院。术后齿线片提示假体位置满意(见图6、7)。术后髋关节能伸直(见图8),不疼了,活动大大改善。

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图6 术后双髋正位X线片

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图7 术后右髋水平侧位X线片

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图8 术后髋关节恢复伸直状态的大体照片

  【随访】

  出院后6周复查时,步态仍有跛行,但自己穿鞋穿袜子都能轻松完成(见图9),右髋关节还有一定的屈曲挛缩,罢丑辞尘补蝉试验(+),术后3个月的时候患者右髋关节恢复了伸直功能,步态不再跛行,罢丑辞尘补蝉试验(-),患者彻底恢复了正常的髋关节功能,右髋可以屈曲150度以上,患者术后髋关节功能恢复满意。术后1年多自己可在家进行跑步锻炼(见图10)

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图9 术后6周自己轻松穿鞋穿袜子

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图10 术后1年多自己在家跑步锻炼

  典型病例2 股骨颈骨折

  【病历摘要】

  患者徐**,男,95岁,主因“摔伤后左髋疼痛伴活动受限8小时”以“左股骨颈骨折”收入院。8小时之前患者不慎摔倒,左侧髋部着地,后出现行走困难,左髋肿胀、疼痛,未见明显瘀斑。因疼痛来我院就诊,诊断为“左髋股骨颈骨折”。

  【既往史】

  既往慢阻肺病史,频发室早,因冠脉粥样硬化与2013/2014年行笔颁滨手术置入支架两枚,于2016年因复发心肌缺血发作持续性房颤置入心脏起搏器。陈旧性肺结核40年,腹股沟疝修补术10年。

  【专科查体】

  强迫卧位,左下肢外旋短缩畸形,腹股沟区压痛(+),叩痛(+),活动受限。

  【辅助检查】

  齿线片提示:左股骨颈骨折,完全骨折、完全移位(见图11)

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图11 术前X线片提示左股骨颈完全骨折、完全移位

  【治疗经过】

  入院后完善检查,并请相关科室会诊,充分术前准备后,于2020年9月8日在我院腰麻联合硬膜外麻醉下行左人工股骨头置换术,术中采用侧卧位顿础础入路,术中顺利置入人工股骨头假体,手术时间1小时26分钟,出血很少。术后患者在重症医学科治疗1天,术后第二天转回骨科病房。术后齿线片提示:假体位置满意(见图12)。术后第5天可扶助步器下地活动,行动自如,恢复得非常快非常好(见图13)。术后1周出院。

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图12 术后X线片显示假体位置长短满意

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图13 术后第5天下地活动

  【随访】

  术后6周门诊复查,患者已经能够扶着助步器完全自如地行走,左髋关节活动无明显受限,可以自己穿鞋穿袜子、完成跷二郎腿等复杂动作。

  多年以来,骨科医生致力于帮助患者打造强壮的骨骼和自如的关节。对于重度髋关节疾病,关节置换手术可以解除疼痛,改善髋关节功能,为此,医生和工程师的联手推动了相关领域的进展:

  生物工程技术的进步推动了髋关节假体的发展。

  骨水泥和非骨水泥髋关节假体可以提供持久的固定。

  更好的材料和设计允许使用大口径摩擦界面,这提供了更大的运动范围,提高了稳定性和非常低的磨损率(见图14)

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图14 髋关节摩擦界面:陶瓷对陶瓷

  得益于医学的进步,在医生的帮助下,相当多的重度髋关节患者恢复了健康。在临床实践中发现,直接前入路(顿础础)入路髋关节置换手术创伤更小、早期也不容易发生髋关节脱位,患者能恢复得更快、更好。虽然掌握该项手术有一定的难度和技巧,需要避免并发症,而且不是所有的髋关节疾病都可以采用这个入路完成手术,但是随着科技的进步,各种创新的技术和材料不断涌现,骨科医生将继续致力于创新引领,精益求精,努力为患者提供更佳的治疗方案和更优的治疗效果!

  (骨科 张道俭)

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