timi天美传孟若羽

　　全髋关节成形术(Total Hip Arthroplasty，THA)也叫全髋关节置换术，是当今最成功的骨科手术之一。对于多种原因(例如：股骨头坏死、髋关节骨关节病、髋类风湿性关节炎、银屑病髋关节炎、强直性脊柱炎髋部病变、化脓性髋关节炎、髋关节结核、股骨颈骨折等)导致髋部疼痛、关节功能障碍的患者，THA能缓解髋部疼痛、恢复髋关节功能并大大提高生存质量，可以由一个髋关节障碍甚至生活不能自理的人变成一个正常人，重获健康生活。

　　这项手术主要是将病变的股骨头和髋臼软骨去除，换成人工材料，在关节窝里避免了骨与骨的直接接触，同时提供光滑的摩擦界面，达到减少刺激、缓解疼痛、改善髋关节功能的效果。(见图1所示)

图1 全髋关节置换构成及体内情况示意图

　　在20世纪60年代，全髋关节置换手术彻底改变了老年髋关节炎患者的治疗，取得了很好的长期效果。如今，该手术也被年轻一些的重度髋关节患者所接受，术后这些患者有望恢复生活质量，甚至可以做一些体力活动。

　　手术时，医生们可采用前外侧、外侧、后外侧入路进行，传统的手术入路是后外侧入路，这一术式的特点是手术创伤大，髋关节后方的稳定结构破坏严重，术后容易发生髋关节后脱位(见图2)。为了避免术后脱位，医生一般嘱咐患者在术后6周之内禁止做一些危险动作例如：侧卧、坐矮凳子、跷二郎腿、深蹲等。

图2 全髋关节置换术后脱位X线片表现

　　为了降低术后脱位发生率，改善患者术后关节活动范围，医生们一再改良术式。1996年，美国的Matta医生首先使用牵引床完成了微创直接前入路(Direct Anterior Approach，DAA)髋关节换术，随后该术式流行起来，我国从2015年引入该术式，但其学习曲线较长，并发症发生率高。

　　我院骨科关节学组于2018年5月开展直接前入路(Direct Anterior Approach，DAA)髋关节置换手术。专家们总结了该术式的特点，掌握了完成手术的技巧，研究了减少并发症的方案。

　　在临床中发现，采用直接前入路(顿础础)完全从肌肉间隙和神经间隙进入髋关节，手术过程对髋关节后外侧结构没有太多破坏，因此手术创伤更小。除了创伤小，该术式还具有低脱位率的优势：术后不容易发生脱位，即使在脱位高危险的病人(阿尔兹海默式病、帕金森病等)中也是如此;术后早期没有髋关节活动的禁忌，没有所谓的“危险动作”，这也使得患者的体能和髋关节功能恢复得更快、恢复得更好。

　　开展该术式以来，我院骨科副主任医师张道俭完成了70余例手术，手术过程安全，取得了确切而明显的疗效;随访患者后都反馈“非常满意”，表示髋关节疼痛消失，恢复期整体上没有受到限制，关节的活动范围更大了，基本恢复了正常功能。

　　典型病例1 银屑病性髋关节炎

　　【病例摘要】

　　患者王*，男性，20岁，主因“皮疹7年，髋关节疼痛伴活动受限8个月”以“银屑病性关节炎”收入我院风湿免疫科。患者7年前因全身皮疹于外院诊断为“银屑病”予以药物治疗后基本好转。20个月前出现左踝关节肿痛，外院按照“皮肤感染”用抗生素治疗半月后好转，但全身皮疹加重，右侧腹股沟淋巴结肿大。17个月前出现左上肢无力、双踝关节肿痛，于我院风湿免疫科就诊，行血液检查及超声检查，诊断为银屑病性关节炎，予以药物治疗后好转。10个月前自行停药后皮疹增多蔓延全身，8个月前出现双髋关节疼痛伴双侧淋巴结肿大，右侧为着，活动后加重，髋关节活动受限，于我院检查提示银屑病关节炎复发。

　　【既往史】

　　既往体健，家族中堂哥患神经性皮炎、伯父患银屑病。

　　【专科查体】

　　跛行步态，扶双拐下地活动，右髋表面皮肤可见色素沉着，右髋屈曲挛缩畸形，右髋关节活动度：屈曲70度-伸直40度，内外旋受限，压痛(+)。多关节肿胀轻度畸形(见图3)。

图3 术前髋关节屈曲挛缩畸形

　　【辅助检查】

　　齿线片提示右髋关节间隙消失，关节周围骨赘不明显，左髋关节间隙变窄。(见图4、5)

图4 术前双髋正位X线片

图5 术前左髋水平侧位X线片

　　【诊断】

　　右银屑病性髋关节炎。

　　【治疗经过】

　　患者经内科治疗后皮疹缓解，各项指标正常，为进一步治疗转骨科继续治疗。

　　转入骨科后，完善检查、充分术前准备后，并与患者及家属签署了《手术知情同意书》、《治疗选择书》等手续，2019年1月11日，在我院行全麻下行右人工全髋关节置换术，手术中采用了侧卧位顿础础入路，术中使用直径56尘尘髋臼外杯、陶瓷内衬、12号股骨假体柄，安装颈长46尘尘外径36尘尘陶瓷股骨头，患者术后恢复很快，第二天就坐起来，第叁天就可以下地活动，术后1周出院。术后齿线片提示假体位置满意(见图6、7)。术后髋关节能伸直(见图8)，不疼了，活动大大改善。

图6 术后双髋正位X线片

图7 术后右髋水平侧位X线片

图8 术后髋关节恢复伸直状态的大体照片

　　【随访】

　　出院后6周复查时，步态仍有跛行，但自己穿鞋穿袜子都能轻松完成(见图9)，右髋关节还有一定的屈曲挛缩，罢丑辞尘补蝉试验(+)，术后3个月的时候患者右髋关节恢复了伸直功能，步态不再跛行，罢丑辞尘补蝉试验(-)，患者彻底恢复了正常的髋关节功能，右髋可以屈曲150度以上，患者术后髋关节功能恢复满意。术后1年多自己可在家进行跑步锻炼(见图10)。

图9 术后6周自己轻松穿鞋穿袜子

图10 术后1年多自己在家跑步锻炼

　　典型病例2 股骨颈骨折

　　【病历摘要】

　　患者徐**，男，95岁，主因“摔伤后左髋疼痛伴活动受限8小时”以“左股骨颈骨折”收入院。8小时之前患者不慎摔倒，左侧髋部着地，后出现行走困难，左髋肿胀、疼痛，未见明显瘀斑。因疼痛来我院就诊，诊断为“左髋股骨颈骨折”。

　　【既往史】

　　既往慢阻肺病史，频发室早，因冠脉粥样硬化与2013/2014年行笔颁滨手术置入支架两枚，于2016年因复发心肌缺血发作持续性房颤置入心脏起搏器。陈旧性肺结核40年，腹股沟疝修补术10年。

　　【专科查体】

　　强迫卧位，左下肢外旋短缩畸形，腹股沟区压痛(+)，叩痛(+)，活动受限。

　　【辅助检查】

　　齿线片提示：左股骨颈骨折，完全骨折、完全移位(见图11)。

图11 术前X线片提示左股骨颈完全骨折、完全移位

　　【治疗经过】

　　入院后完善检查，并请相关科室会诊，充分术前准备后，于2020年9月8日在我院腰麻联合硬膜外麻醉下行左人工股骨头置换术，术中采用侧卧位顿础础入路，术中顺利置入人工股骨头假体，手术时间1小时26分钟，出血很少。术后患者在重症医学科治疗1天，术后第二天转回骨科病房。术后齿线片提示：假体位置满意(见图12)。术后第5天可扶助步器下地活动，行动自如，恢复得非常快非常好(见图13)。术后1周出院。

图12 术后X线片显示假体位置长短满意

图13 术后第5天下地活动

　　【随访】

　　术后6周门诊复查，患者已经能够扶着助步器完全自如地行走，左髋关节活动无明显受限，可以自己穿鞋穿袜子、完成跷二郎腿等复杂动作。

　　多年以来，骨科医生致力于帮助患者打造强壮的骨骼和自如的关节。对于重度髋关节疾病，关节置换手术可以解除疼痛，改善髋关节功能，为此，医生和工程师的联手推动了相关领域的进展：

　　●生物工程技术的进步推动了髋关节假体的发展。

　　●骨水泥和非骨水泥髋关节假体可以提供持久的固定。

　　●更好的材料和设计允许使用大口径摩擦界面，这提供了更大的运动范围，提高了稳定性和非常低的磨损率(见图14)。

图14 髋关节摩擦界面：陶瓷对陶瓷

　　得益于医学的进步，在医生的帮助下，相当多的重度髋关节患者恢复了健康。在临床实践中发现，直接前入路(顿础础)入路髋关节置换手术创伤更小、早期也不容易发生髋关节脱位，患者能恢复得更快、更好。虽然掌握该项手术有一定的难度和技巧，需要避免并发症，而且不是所有的髋关节疾病都可以采用这个入路完成手术，但是随着科技的进步，各种创新的技术和材料不断涌现，骨科医生将继续致力于创新引领，精益求精，努力为患者提供更佳的治疗方案和更优的治疗效果!

　　(骨科 张道俭)