timi天美传孟若羽

廿年高血压，伤心又伤肾

　　58岁的柳先生（化名）受困于间断憋气已经6年了，最先只是活动时气不够用，后来逐渐夜间睡觉也会憋醒，双腿也越来越肿。辗转于各个医院用一些消肿、降压药之后症状可好转，但还是反复发作。为了弄清楚病情，柳先生来到了北大医院心血管内科。

　　在病房见到柳先生时，他精神很差，面色晦暗，走一小段路都要歇一会儿，除了腿肿腿沉而行动不便外，与医生交流也略显吃力。医生仔细询问了病史，原来柳先生40岁左右就出现了高血压，近期同时服用3-4种降压药物，还是控制不好；近3年来，柳先生肌酐升高，还合并痛风、血脂升高等问题。经过入院检查，血液中提示心衰的指标BNP明显升高，心脏超声提示左房、左室扩大（LVEDD 5.75cm），左室舒张功能异常（II级）。

患者超声心动显示左室扩大、室壁明显增厚。

　　医生们加用了透析及抗心衰的药物治疗柳先生的心功能不全和肾功能不全，改善了他的憋气症状。然而此后尽管进一步加量降压药物，柳先生的血压还是居高不下，常达180/100尘尘贬驳，这难以完全用原发性高血压来解释。因此，医生们开始逐步排查，试图弄清楚柳先生是否有继发性高血压（一些特定的原因引起的血压升高）的因素。

　　很快，医生们发现，除了肾功能不全外，柳先生体内的醛固酮（一种引起血压升高的激素）水平明显升高，符合原发性醛固酮增多症的表现；肾上腺核磁平扫发现，柳先生左侧肾上腺存在病变（腺瘤或增生可能）。

肾上腺惭搁滨图像。左侧肾上腺结合部见一直径约1.4肠尘类圆形结节（罢1奥滨等，罢2奥滨等信号，罢1奥滨压脂像信号稍减低，顿奥滨像稍高信号），左侧肾上腺内支稍增粗。

肾上腺病变的诊治：取血——精准诊断，栓塞——微创治疗

　　初步排查发现的肾上腺异常，很有可能就是柳先生高血压难以控制的原因。肾上腺分为左右两侧，为了进一步明确过高的醛固酮来源于哪一侧，医生们对肾上腺静脉进行取血，分别采集右侧与左侧肾上腺的血液检测醛固酮的浓度。结果显示，患者左侧肾上腺醛固酮分泌明显增加，而右侧肾上腺醛固酮分泌被抑制。因此可以确认柳先生体内过多的醛固酮激素由左侧肾上腺分泌而来。

分侧肾上腺静脉取血。导管到位后注射少量造影剂可将相应肾上腺静脉显影。右图为经股静脉肾上腺静脉取血示意图，本例患者取血通过优化的肘正中静脉通路完成。

　　一般来说，存在明确优势侧的原发性醛固酮增多症首选治疗方案为外科切除该侧肾上腺。但柳先生心功能不全、肾功能不全，经评估外科手术的风险很高，最后决定采取微创介入肾上腺动脉栓塞的方法进行治疗。3月2日，柳先生接受了肾上腺动脉栓塞治疗，成功栓塞了左侧肾上腺中动脉及下动脉。同时也做了冠状动脉造影，确认了心脏没有明显的缺血因素。手术非常顺利，术后第二天，即下地正常活动。

左侧肾上腺动脉酒精消融。术后可见肾上腺动脉局部造影剂滞留、远端不再显影。

　　治疗后1周，患者收缩压较术前下降了20尘尘贬驳，复查体内醛固酮水平较前也明显下降。3月下旬，经过医疗团队的精心照护，血压平稳、心肾功能稳定的柳先生平安出院回家了。出院前，医生们鼓励柳先生坚定信心，通过规范、适宜的治疗以控制血压，改善心脏、肾脏预后，争取最优的治疗效果。

早发及难治高血压需要警惕原发性醛固酮增多症

　　高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要高血压合并症致残率、致死率高。其中，由一些特定的因素引发的血压升高为继发性高血压。原发性醛固酮增多症在高血压中的患病率为4%-13%，是十分常见的继发性高血压病因，常表现为难治性高血压，更易于引起主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症。因此，对于发病早、难控制的高血压患者，尤其需要重视包括原发性醛固酮增多症等继发高血压因素的筛查。我院心血管内科、内分泌内科等相关科室均具备丰富的继发性高血压、原发性醛固酮增多症诊疗经验，为很多早发、难治高血压患者提供了更好控制、甚至根治高血压的机会。

　　原发性醛固酮增多症一般与肾上腺病变有关，为了精准定位病灶，采用肾上腺静脉取血是确定醛固酮分泌优势侧的金标准，也是指导手术治疗的金标准。然而，因为肾上腺静脉取血有一定创伤、操作难度大、存在一定失败率等原因，在临床未能广泛开展，国内常规开展的中心并不多。我院心血管内科、内分泌内科、医学影像科等多学科合作，常规开展肾上腺静脉取血，年开展例数、成功率均居全国前列，为原发性醛固酮增多症患者优化手术提供指导。

　　目前，大部分原发性醛固酮增多症的患者仅接受了药物治疗。但是，越来越多的证据表明，超选择性肾上腺动脉栓塞术是原发性醛固酮增多症患者的新选择。在明确功能异常的优势侧肾上腺后，通过介入的方法对肾上腺动脉进行栓塞可以有效降低患者的醛固酮水平，改善血压控制，降低并发症风险。同时，作为一种微创介入手术，治疗时仅需穿刺动脉就可完成手术操作，术后恢复快。因此，对于不能耐受全麻或药物副作用的患者，超选择性肾上腺动脉栓塞术是一种新的选择。我院心血管内科具备丰富的介入手术经验，依托于我院高水平的内分泌内科、泌尿外科、麻醉科的综合实力，可为原发性醛固酮增多症患者提供全流程、多选择的精准诊疗方案。

　　（心血管内科）