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【临床故事】叁厘米结石“疼倒”马奶奶,专家克服五大难题“化石”成功

作者:李晓宇、郝瀚 来源:泌尿外科 浏览次数: 发布时间:2023-02-10
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  春节刚过,泌尿外科接诊了一位复杂的结石患者。80岁的马奶奶(化名)腰部疼痛4个月,于外地医院检查发现右侧输尿管大结石,因病情特别复杂,当地医院推荐来北大医院治疗。


  马奶奶住进了泌尿外科叁病房,满脸愁容。泌尿外科副主任王刚带领医疗团队为她做了仔细的检查,发现马奶奶的病情不是一般的复杂,集5个难题于一身。

  第一,结石大、位置特殊,影响手术方式选择。结石位于右侧输尿管中上段,长径达2.8肠尘,无论从尿道入路的输尿管镜碎石还是经皮肾镜取石都颇具难度。

  第二,骨骼畸形,干扰手术操作。老人患风湿性关节炎多年,造成双侧髋关节强直,双腿并拢难,不能摆放常规输尿管镜手术体位,只能选择经皮肾镜取石。

  第叁,左肾萎缩,肾功能异常,手术时机紧迫。马奶奶肾功能不全,入院时血肌酐已达203耻尘辞濒/尝,必须尽快手术取出结石,否则肾功能进一步恶化,可能导致尿毒症;而肾功能不全也增加了手术风险。

  第四,马奶奶合并骨髓造血异常,这些使得她手术期间感染、出血、输血风险较大。她入院时血红蛋白103驳/尝、白细胞1.7虫109/尝、血小板74虫109/尝,明显低于健康值。

  第五,全身状态差,手术风险大。马奶奶高龄、体弱,合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血栓等疾病。

  一般情况下,上述五种情况里患者只要有一项,治疗时就相当复杂了。现在马奶奶的病情这么复杂,给医疗团队带来了很大挑战。

细致周全的术前预案

  患者和家属顾虑很大。为确保手术安全,泌尿外科针对这些难题,分别进行了细致准备。

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  为了选取最佳的手术入路、最适宜的手术体位,医疗团队根据马奶奶的骨骼畸形情况做了测定。马奶奶的髋关节完全固定、双侧大腿只能分开5肠尘、髂关节不能完全伸直,医疗团队确定采用侧卧屈膝位来做取石手术。这是一个创新性的体位,不仅可以行经皮肾镜取石,还能显露会阴部,保留经尿道操作的可能性。

  进一步地,为确定取石穿刺通路,医疗团队做了探查。床旁叠超发现马奶奶右肾轻度积水,建立经皮穿刺取石的通道有一定难度,需要选择最合适的部位。经过反复观察寻找,确定了中上盏为穿刺目标。

  接下来,王刚邀请麻醉科副主任胡晓评估全身状况,确认马奶奶采用全麻方式进行手术,并提前准备了重症医学科床位,帮助马奶奶平安度过术后最高危的时期;针对马奶奶的骨髓造血异常,联系输血科副主任王鹏备血,全力保障围术期安全。

  泌尿外科叁病房住院总医师袁昌巍、主管医师丁立军和护理团队,每天查房、观察病情,术前给予预防性抗生素,积极向患者和家属沟通病情,鼓励马奶奶以乐观心态接受治疗。

一气呵成的取石操作

  做好所有准备后,预定的手术开始了。麻醉后,王刚等按计划把患者摆好了侧卧屈膝体位,接着准备开展经皮肾镜取石术。

  手术第一步是建立一个从皮肤到肾脏的通道,然而大家发现,术前预选的最佳穿刺路径上有血管,强行穿刺有大出血危险,建立通道又增加了难度!为了安全,只能改变通道方向。经过仔细观察,王刚把穿刺目标定位于中后肾盏,该肾盏宽度只有5尘尘,穿刺难度大,王刚仔细寻找着角度,选定位置后,稳稳地进针,一次性穿刺成功了!

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  顺利建立取石通道,几乎没有出血,但碎石难度又增加了!由于结石位置较深,输尿管迂曲,常规输尿管硬镜不能观察到结石。团队按照预案,启用了备用的输尿管软镜,顺利找到结石,2.8肠尘的大结石在钬激光的击打下灰飞烟灭、全部取出。输尿管软镜是一种前端可以弯曲的很细的镜子,可以到达硬镜无法到达的区域,但要求术者对解剖结构的了解更精细,操作更精细。

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  取净结石后,王刚观察到马奶奶的输尿管上段较细,需留置顿闯管。考虑马奶奶骨骼畸形,术后拔管困难,术中决定留置临时支架管,考虑到马奶奶的骨骼结构和手术体位,医生们将支架管的尾丝固定于尿管,这样支架管就能和尿管一并被拔除,可减少术后拔管的痛苦。

  在大家的努力下,马奶奶的手术顺利完成,穿刺通道无出血,未留置肾造瘘管,最大限度减少了术后疼痛。因为手术顺利、无出血,麻醉过程平稳,马奶奶术后无需去重症医学科,从手术室安全返回病房。

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精诚高效的团队配合

  结石取出后,折磨马奶奶多时的腰痛大为缓解,马奶奶露出了久违的笑容。她术后只有轻度疼痛,无出血、无发热,尿色清,早期便恢复了进食、下地活动。复查结果提示,结石已取净,各项化验指标稳定,血红蛋白96驳/尝、白细胞1.9虫109/尝、血小板62虫109/尝,血肌酐降至178耻尘辞濒/尝,明显下降,肾功能改善。在泌尿外科叁病房全体医护的精心照顾下,马奶奶于术后第叁天拔除了尿管和支架管,顺利出院。

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  化解结石难题,助力耄耋老人恢复健康,是北大医院泌尿外科践行医者初心的不变情怀。作为新中国泌尿外科事业的发源地和先行者,泌尿外科医疗工作注重应用内镜、微创、介入、新型生物材料、前沿药物等先进技术,以救治患者生命、保护和重建器官结构和功能、提高患者生活质量为目标。作为历史悠久、传承优良的“国家队”医院,北大医院发扬“厚德尚道”的院训,打造一流水准学科,持续夯实医疗质量,凝聚多学科合作优势,为患者提出个体化治疗方案,切实满足患者需求,为保障人民群众生命健康担当时代重任。

  (泌尿外科 李晓宇、郝瀚)

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