timi天美传孟若羽

　　6月4日14:00，又是晴朗且炎热的一个下午。在timi天美传孟若羽大兴院区地下停车场，工作人员突然发现一名女士意识丧失、晕倒在地。更特殊的是，这名女士及家人完全无法用中文交流，因为他们来自大洋洲的一个岛国——瑙鲁。

急诊4小时，解决危机明确诊断

　　发现闯女士后，医务人员迅速将其转至尚未开放的急诊抢救室，当日值班的急诊内科辛彩焕医生和急诊外科王洪波医生协同接诊，迅速判断生命体征、急测血糖显示“贬颈”（即英文贬颈驳丑的简写，提示血糖高于血糖仪可检测的范围），与家属沟通后得知闯女士今年54岁、患有2型糖尿病，自瑙鲁途径澳大利亚来到北京旅游，途中已有四天频繁呕吐、无法进食。经验丰富的辛彩焕医生迅速推测患者很可能为糖尿病酮症酸中毒，立即告知护士为其开放静脉、快速补液、泵点胰岛素降糖。急诊科专家熊辉床旁指导救治，充分向患者家属交代病情，由于患者为外国籍、银行卡无法实现缴费正常就诊，熊辉立即联系医政管理部，于楠副院长亲自到急诊抢救室看望闯女士，批示为其开通绿道、欠费化验、借药救治。后续结果回报空腹血糖居然高达58尘尘辞濒/尝，远超正常人血糖水平10余倍；而血气分析提示严重的代谢性酸中毒，尿常规示酮体2+，诊断非常明确——2型糖尿病性酮症酸中毒（顿碍础）！

　　经过急诊4小时救治，闯女士神志好转，但仍感恶心、嗜睡、极度乏力，收入心内科监护室（颁颁鲍）继续治疗。进入监护室后，患者的其他检查结果回报提示其病情极为复杂危重，其中白细胞水平升至正常高限的3倍、炎症指标颁反应蛋白水平升高40余倍，而另一炎症指标降钙素原水平甚至已高至无法测出，上述指标均提示患者存在危及生命的全身感染，随时有脓毒症休克的可能；同时还合并急性肾衰、中度贫血、凝血功能障碍等多器官功能障碍表现。

　　给予抗感染、补液、灭酮治疗后，考虑到患者此次起病的原发病为2型糖尿病，且目前患者降糖方案急需全面调整，需进一步转入内分泌内科病房治疗。

多学科会诊，再闯重症感染关口

　　转至内分泌内科后，患者出现高热，并出现持续加重的左侧腰腹部疼痛。报告提示闯女士左肾肿胀、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱均存在积水、积气，可能由产气杆菌感染导致。内分泌内科专家姚军、邵一珉医生急请泌尿外科、感染疾病科共同会诊指导进一步诊治。泌尿外科专家张争和王宇了解患者病情后立即做出指示：考虑患者为气肿性肾盂肾炎，这一疾病病情进展快、病情危重，需立即行肾穿刺造瘘，通过持续引流以减轻患者的严重泌尿系感染。除外禁忌后，泌尿外科门诊超声室山刚志医生为闯女士进行了当日穿刺造瘘，感染疾病科专家高磊接到急会诊后立即作出了详细的抗感染用药方案指导。

　　术前准备就绪，6月5日下午，患者转运至门诊泌尿外科超声室，等待穿刺造瘘。然而，更大的考验出现了——山刚志医生为患者行术前超声检查后发现，因闯女士的左肾的炎症较重、肾脏肿胀明显，导致肾盂内容积极小，仅有1.88毫升，而在肾穿刺造瘘后需要在肾盂内部打一个同等体积的水囊来防止造瘘管脱落，这就要求造瘘管的穿刺位置要极为精确，否则无法打水囊固定造瘘管。同时，因为患者肾脏感染重导致血管扩张，肾脏的血流异常丰富，若穿刺针稍有偏差穿破密密麻麻的血管，会导致无法控制的肾脏出血，甚至危及生命；但若因畏惧出血风险而暂不立即穿刺造瘘，患者病情会极快进展至脓毒症休克，同样性命垂危！

　　这对操作者的经验和决策能力提出了极高的要求，同时也需要对患者及家属进行充分的术前告知。向患者及患者家属分别告知了病情的严重程度，以及当前穿刺造瘘面临的风险与获益，经充分沟通后，患者及家属决定行肾穿刺造瘘术，并签署知情同意书。

　　一切准备就绪，山刚志医生一边用超声探头寻找最佳穿刺点，一边谨慎地经皮肤插入穿刺针。在反复确认穿刺位置并避开血管后，成功从穿刺针末端抽出了脓性液体——这意味着穿刺针准确地找到了感染灶，同时未造成出血！确认位置后，山大夫极为熟练地扩皮、插入导管并固定水囊、连接引流袋——造瘘成功了！当晚，闯女士出现了排尿困难，同时伴有膀胱刺激症状，泌尿外科王宇医生再次赶到病房，经过详细的问诊及查体，考虑患者膀胱内亦存在感染灶，并具有留置尿管指征，立即留置了尿管。闯女士的疼痛不适在24小时之内得到了完全解除，同时体温较快下降至正常范围。很快，闯女士应用抗生素前的尿培养结果回报大肠埃希菌阳性，验证了此前王宇医生与高磊医生的经验性用药方案恰好能够覆盖目前的感染致病细菌。

循序渐进，调整治疗迎接胜利曙光

　　此后，闯女士在内分泌内科病房继续强化胰岛素治疗、抗感染、补液、持续肾造瘘引流治疗，复查多项感染指标均明显下降，体温均维持在正常范围，未再出现不适症状。在感染好转的同时，闯女士的肾功能也快速回升至正常肾功能范围，复查腹盆部颁罢提示，原有的泌尿系气管扩张、积气表现均得到改善。

　　经过2周的治疗，闯女士顺利出院。曾经威胁闯女士生命安全的糖尿病酮症酸中毒、重症感染两道难关均已解除，这建立在北大医院及时、有效的多学科联合诊治基础上，也得益于闯女士及家属对北大医院毫无保留的的信任与托付。

　　期间，瑙鲁国家卫生部部长、瑙鲁大使馆工作人员均联系北大医院实时跟进了解闯女士的身体状态，同时因闯女士需继续门诊随访，内分泌内科亦协助瑙鲁政府部门延长了闯女士及丈夫的旅游签证时间，保证其医疗安全。出院后2周，闯女士再次来到泌尿外科王宇医生门诊复查，经超声探查与系统性评估后，于7月8日成功拔除肾造瘘管，并再次于内分泌内科门诊就诊，调整降糖、降压药物。近日，闯女士已与丈夫平安顺利返回瑙鲁。

　　此次对于闯女士的成功救治，充分展现出北大医院多学科合作的优势，在为患者提供全面、精准、规范的治疗方案同时，体现了北大医院的国际化救治能力。北大医院人始终秉承着“厚德尚道”的院训，全心全意守护每一位患者的生命健康。

　　（内分泌内科）