援藏专家开展西藏自治区首例气管镜下介入治疗
作为呼吸专业的急症和难症，气管狭窄影响患者的通气功能，患者会感觉到严重呼吸困难、气急，严重情况下发生气道梗阻则会危及生命。除外科手术治疗外，气管镜下介入技术的发展使气管狭窄的治疗变得简便、安全，同时疗效极为显着。2021年8月23日，我院援藏专家程渊为一例插管后气管狭窄的患者实施了西藏首例气管球囊扩张手术，解除了狭窄，改善了呼吸困难等症状，收到了良好的效果，患者于2021年8月27日平安出院。
致命的呼吸困难
7月27日，我院第七批“组团式”援藏医疗队员飞赴拉萨，来到西藏自治区人民医院开始执行援藏任务。进藏还不到一个月，他们就收治了一位先后两次猝死的重症患者，病史复杂，救治困难。
患者为33岁藏族女性，7月初因低血钾、高血压发生猝死，在日喀则抢救时给予气管插管和呼吸机支持等治疗，在重症监护室治疗20余天后脱离呼吸机，随后逐渐出现严重的呼吸困难。为明确病因，患者于8月2日就诊于西藏自治区人民医院急诊，就诊过程中再次出现呼吸困难，第二次猝死，急诊医生全力抢救，给予气管插管和呼吸机支持等治疗后转入重症监护室，于8月6日再次撤离呼吸机后转入呼吸内科病房治疗。抢救已成功，但医生们仍然很担心，因为患者尽管无须呼吸机支持，仍有明显的呼吸困难和喉鸣。
我院援藏专家、呼吸和危重症医学科程渊副主任医师、耳鼻咽喉-头颈外科高为华副主任医师等前来会诊，为她做了胸部颁罢评估，结果发现气管最狭窄部位为5.8尘尘(图1)(患者正常气管管径为15尘尘)，气管镜下可见明显的气管瘢痕狭窄(图2)。北医叁院援藏专家、内分泌内科王琛副主任医师考虑患者为原发性醛固酮增多症，因此有低血钾、高血压等表现;专家们判断，第二次患者的猝死原因为气管狭窄，结合病史，考虑为插管后气管狭窄。而这一致命风险，如同悬梁之剑，时刻威胁着患者生命。
图 1胸部CT评估气管最狭窄部位为5.8mm
图 2气管镜下可见明显的气管瘢痕狭窄
空运器械、借调设备、团队协同，成功完成手术
气管插管后引起的气管狭窄救治，在北京处理相对简单，作为呼吸系统疾病的专家程渊在这方面有丰富的经验。根据具体病情，可以经气管镜采用冷冻、球囊扩张等多种呼吸介入治疗手段，可以收到较为满意的效果。但自治区人民医院仅有气管镜，没有介入治疗相应设备及耗材，而将患者转运至北京治疗又不安全，情况变得复杂起来。
虽然条件不具备，但是想想办法也能克服，程渊决定，在西藏做气管镜下介入治疗手术，让患者舒畅地呼吸!
为了找到配套的设备和耗材，程渊联系设备厂商、兄弟医院以及其他多个单位，几经辗转最后决定借用泌尿科的钬激光做瘢痕切开(图3)，从内地空运气道球囊做扩张(图4)。
西藏自治区人民医院呼吸内科美朗曲措主任和边玛措副主任大力支持，家属充分理解，医疗团队制定了稳妥的手术方案。接下来就是术前准备，要让患者安全地度过围术期。程渊和医疗团队多次会诊，内分泌专家予对症药物充分控制血压，降低心血管风险;麻醉科密切配合，精心用药;大家齐心协力，多学科专家联合起来，为患者护航。
经过10余天的工作，团队做好了全部的准备。8月23日，程渊和医疗团队协同开展了气道介入手术。患者全身麻醉后，顺利置入气管镜，在狭窄处可见明显的瘢痕组织，用钛激光切开后，应用球囊做扩张，将狭窄处气管扩张至基本正常、效果满意后完成手术。手术一切顺利，仅耗时30分钟，术中几乎无出血。术后患者气管狭窄部位明显扩大(图5)，呼吸困难明显缓解;术后第二天，患者正常下地活动;术后第4天，患者不适明显缓解，病情平稳。医生们安排她于8月27日出院，叮嘱她2周后返院进行第二次治疗。而这也成为了西藏自治区第一例气管镜下介入治疗。
图 3使用钬激光做气管瘢痕切开
图 4使用球囊对瘢痕狭窄部位进行扩张治疗
图 5治疗后患者的气管狭窄部位基本恢复正常管径
突破带动，推动技术发展
在气管狭窄的治疗中，介入手段的应用极为频繁，如本例患者所患有的中心气道内增生性狭窄及瘢痕收缩性狭窄，经气管镜采用激光切除、球囊扩张等多种治疗手段，可以在极短的时间内使闭塞或狭窄的气管支气管恢复通气功能。
程渊介绍，本例患者为气管瘢痕狭窄，一般需要反复多次治疗，以冷冻及扩张治疗为主，难治性良性气道狭窄还需要进行气管硅酮支架置入。本次入院治疗不仅第二次挽救了她的生命，解除了致命威胁，也找到了病因，为后续治疗原发病赢得了宝贵时间。医疗团队仍在关注着该例患者的后续诊疗，除继续治疗气管狭窄外，还针对原发病进行病因干预，期望明显地提高患者的劳动能力，改善其生活质量，延长生存时间。
出院时，美朗曲措主任（左一）、程渊（左二）、 边玛措副主任（右一）和患者合影
不仅可以应用于气道狭窄患者的抢救，气管镜下介入治疗在呼吸道疾病的治疗中有广泛的应用和积极的价值，如呼吸危重症的诊治，肺癌的早期诊断、精准分期、个体化治疗，在西藏推广这一技术、将自治区人民医院建设成为西藏介入呼吸病诊疗中心有重要的意义。
虽然呼吸介入技术难度高、风险高，而且西藏缺乏主要设备和人才储备，但是援藏专家的示范和带动为西藏发展呼吸介入技术注入了强大的动力。目前西藏自治区人民医院已经筹备引进呼吸介入设备，具备了一定的工作基础，本次顺利完成首例手术、实现“零”的突破为援藏专家开展技术引进、推广技术应用增加了信心。未来援藏医疗队仍将强化培训，搭建平台，总结救治经验，推动多学科协作，实现大病不出藏，努力增进西藏人民健康福祉!
(援藏医疗队 程渊、汤泽中)