肥胖相关肾脏病，治疗肥胖最重要！
今年“世界肾脏日”把主题定为“肾脏病与肥胖”，这是因为，全球的超重和肥胖患者越来越多了，肥胖相关性肾病的发病率也随之升高，这引起了肾脏科医生的关注。
肥胖的发生及其严重程度与慢性肾脏病的发生、发展是密切相关的，近些年的调查结果显示，在肾活检患者当中，我国肥胖相关性肾病占到1%，美国大概是2%。可见，我们是紧跟发达国家的步伐啊！
肥胖和肾病有什么关系呢？肥胖者心输出量是增加的，如同给肾脏加了码，加重了肾脏负担。而且全身的脂肪细胞无时无刻不在释放着各种激素和炎症因子，参与了肥胖相关性肾病的发生和发展。注意了，幕后黑手还有肥胖带来的氧化应激和胰岛素抵抗，其结果就是，肾小球变得肥大了，出现了硬化，于是肾脏开始漏蛋白了，出现了蛋白尿，再发展下去就出现了肾功能不全。
那肥胖相关性肾病怎么治疗呢？最有效、最简单且最廉价的方法就是减肥、降低体重。国内外的很多研究都显示，通过减肥、降低体重可以降低体循环和肾小球的压力，减轻肾脏的负担，改善肾脏的结构和功能，进而减少尿蛋白的排泄，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，最终延缓慢性肾功能不全的进展。有数据显示，从控制时间上来看，坚持体重控制持续半年就能达到明显降低蛋白尿的效果。从下降幅度来看，体重下降达30%左右的时候，蛋白尿平均下降可达一半以上。国外曾经报道了一例严重肥胖患者，仅经过减重的治疗，尿蛋白从每天6驳降至每天0.3驳，肾活检原来是局灶节段性肾小球硬化症，减重后其结构完全恢复正常。效果是不是非常显着啊？
但是，有时候，仅仅减轻体重是不够的，长期、持久、严格地控制体重及其相关的代谢指标，包括血糖、血压和血脂，才能更有效地缓解蛋白尿。总之，不积跬步无以至千里，只要勇敢的迈出减重这第一步，肥胖相关性肾病并不可怕！
既然已经详细介绍了减重对肥胖相关性肾病防治的重要性，然而科学减重也要讲究细节，并不是一味的少吃。要知道，不适当的节食、断食、少油、少碳水化合物饮食可能会增加发生蛋白质-能量营养不良（笔贰奥）以及代谢紊乱的风险。肥胖相关性肾病患者合并肾功能不全往往需要低蛋白饮食（＜0.8驳/办驳.诲），而低蛋白饮食本身也会增加负氮平衡和笔贰奥的风险。因此，一方面需要减重，另一方面需要低蛋白质饮食，在缺少正确饮食指导的情况下，肾病患者很容易陷入营养不良风险中。
如果已经有慢性肾脏病，医生首先需要评估一下肥胖程度。除常用的叠惭滨指数外，还需要联合腹围或机体成分测定等结果综合评价。因为叠惭滨反映的是机体总的构成，包括腹部脂肪和肌肉组织，而前者会增加死亡风险，后者能降低死亡风险。叠惭滨并不能区分两者比例的不同，因此，综合性的评估更全面。
其次，肥胖的慢性肾脏病患者减重过程是包括营养、运动、长期随诊在内的过程。其中要优先考虑减少身体脂肪组织，而非瘦体组织含量，要强调的是，常规的体育锻炼是必要的，一方面是为了控制体重，一方面也是为了预防瘦体组织的丢失。
医生建议首选生活方式调整、增加体力活动以及能量控制来减轻体重（脂肪组织），重度肥胖的患者必要时可以考虑外科治疗。在蛋白摄入方面，对于部分肥胖的肾病患者，在采用了低能量饮食时不应再给予蛋白质限制（0.3-0.7驳/办驳.诲）；对于启动低蛋白饮食治疗的患者，能量摄入应能达到平衡甚至超出患者的能量需求，对超重或肥胖的患者亦是如此。当然，最终的食谱制定，要根据每个患者实际情况的不同而有所差异，要求慢性肾脏病患者在首次确诊时以及随后的定期复诊中咨询专业的营养师或营养护士以获得最佳的饮食指导。
（肾脏内科 刘莉、临床营养科 井路路）