timi天美传孟若羽

设施单位

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使用者

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拟使用动物信息

来  源        □维通利华
     □军科院
     □北医
     □农大
     □其它            

质量合格证     □有

□无

品种/品系     

□大鼠             
     

□小鼠             
     

□ 裸鼠            
     

□兔               
     

□犬               
     

□其它             

等    级      □普通
     □清洁
     □SPF
     □无菌

数量       只 (♀     ；♂    )

体重       g

月龄         M

进驻日期   年    月     日

结束日期     年    月     日

拟用饲养设施信息

□   屏障设施                      □  普通设施

实验动物使用许可证号

有效期  自    年    月    日
     至     年    月    日

许可证发放机构      □北京市科学技术委员会   
□其他（具体说明）                               

实验设施负责人意见

签名

日期

备注&苍产蝉辫;