timi天美传孟若羽

　　花15万元来延长一个月的寿命，这药，吃不吃?

　　或许没有人这样算过，但是宋刚算了，这样才能清清楚楚地帮助患者家属做出决定。不光精心为患者计算治疗费用，在临床工作的每一个细节，宋刚都体现出“精算师”的思维。

手术精算，治疗方案因人而异

　　“你猜我是愿意做一天手术还是出一天门诊?”宋刚问我。

　　我想，门诊毕竟还是轻松些吧?

　　宋刚摇摇头：“我更愿意做一天手术，哪怕时间超过半夜12点。因为手术方案是既定的，一天3-5台手术，相当于几篇‘大作文’，术中根据情况灵活调整方案，专心致志地做好就行。但是出门诊，半天看30个病人，每接待一位患者就意味着要制定一个适合他的治疗方案，相当于30篇‘小作文’，太费脑筋了。”

　　比如一个患有输尿管癌的病人，标准的治疗方案要做肾和输尿管全长切除手术，但是这个患者恰好是一个80多岁的老人，要不要选既有的手术方案就要掂量掂量了。“老年人的肾脏功能偏低，对于中青年肾切除术后完全可以代偿，但是对于老年人来说，一个肾脏可能就不够用了。”宋刚说道，这时就得全面地对手术方案“精算”。最后，宋刚选择了一种叫做“输尿管下段切除、输尿管膀胱再植”的手术。也就是，只切除包含肿瘤的输尿管下段，再把剩余的输尿管与膀胱进行连接。诚然，此种手术方案术后肿瘤局部复发的几率稍大。但是，对于一个80多岁的老年人来说，其他疾病可能会比肿瘤局部复发来得更快、更严重。选择这样的手术方式，肾脏得以保留，只要保证几年内肿瘤局部不复发，他的生活质量就得到了最大程度的延续。手术方案的精算，实际上是一个权衡利弊之后的优化选择。最终结果也证实了宋刚的判断，患者的肿瘤分期较早，做局部切除完全可以达到无瘤原则，随访3年无复发。

　　泌尿外科的老年患者居多，平均年龄甚至在75岁以上。宋刚还有一个80多岁的老年患者罹患膀胱癌，需要进行膀胱全切、回肠膀胱术(切除膀胱，并截取一段肠子做成储尿囊代替膀胱)。考虑到其年纪大且有其他的心肺合并症，宋刚没有选用腹腔镜手术，而是选择开放手术以减少气腹对患者的影响。扎实的手术功底、清晰的解剖层次、快慢结合的手术进度，每步都按设定时间进行，需要更换手术器械时宋刚总是提前5秒通知器械护士，做到每一步衔接紧密，完全零时差，最终使手术时间节省了整整1小时。患者出血很少，在100尘濒以内，术后直接回病房，不用去重症监护室。成功的手术为这位来自农村、经济上不富裕的患者节省了重症监护室每天近一万的费用。“腹腔镜手术是微创的，但对于某些患者开放手术更合适。作为腹腔镜医生，有时要果断地做出取舍。外科医生有鹰一般的眼、虎一般的手，更有一副如丝绸般柔软的心肠”，宋刚如是说。听到这里，我觉得“侠骨柔情”这四个字安在他身上太贴切不过，患者遇上了这样的好大夫，夫欲何求呢?

功能精算，最大限度保留器官

　　肿瘤医生们最青睐一张画着天平的图，天平的一边是彻底地切除肿瘤，另一边是最大限度地保留器官功能。取得天平的平衡，就是肿瘤外科医生天天要做的选择。

　　在泌尿外科的肿瘤中，睾丸肿瘤术前的良恶性诊断是个难题——因为叠超、颁罢以及核磁等影像学诊断准确率并不是很高。患者切除睾丸以后，才发现肿瘤是良性的，岂不是太可惜?!那么有什么办法破这个题呢?宋刚分析大量的病历资料，利用统计学的方法，做出了预测模型，即患者具备哪种特征，其睾丸肿瘤是良性的可能性大。这样患者就可以做肿瘤剜除术保留睾丸了。睾丸肿瘤非常容易经过血液转移，所以在手术进行中需要阻断精索血管，尽量减少对睾丸的挤压防止转移，剜除后还需要术中送冰冻病理进行判断，确认良性即结束手术，若是恶性马上根治。这样精打细算的步骤才能最大限度保持患者睾丸的功能。宋刚的探索性研究获得了国际专家的关注，他被邀请在2015的美国泌尿学会年会上做10分钟口头发言。能在顶级的国际舞台上发出中国学者的声音，这样的机会并不是唾手可得，而是来源于他对肿瘤治疗中功能保留这一命题的长期深耕。

花费精算，站在患者的角度替他想想

　　俗话说，“有什么别有病，没什么别没钱。”大部分的家庭在大病面前没有足够的自信，节节攀升的医疗费用，让许多人小病熬成了大病，一人生病往往拖垮一个家庭。

　　在2006年以前，泌尿外科的肿瘤治疗以手术为主，药物上没有什么可用的，遇上肿瘤复发就基本上没有什么办法了。但从2006年开始，无论是肾癌还是前列腺癌的新药研究在国际上都有了重大突破，新型药物可以有效地延长患者寿命。但是，新的问题来了，这些新型药物价格不菲，尚不在医保的报销范围，对于病患来说，这些药物的出现究竟是不是好消息?

　　宋刚做过这样的计算：某种治疗泌尿肿瘤的药物，能够延长患者生存期4个月。“4个月”在医学上绝对是重大突破。但是具体到每个患者，需要服药1年，才有可能延长生存期4个月，而这一年就要花费60万元!也就是说，花15万来延长一个月的寿命。或许文献上没有人这样算过，但宋刚说：“经济方面的因素是每个家庭都不能回避的，医生的责任和义务是要把客观的信息传递给患者，不能一味地强调药物效果。站在病人的角度想想，钱有时候还真是个事。”

　　宋刚不光替自己的患者精打细算，还为普遍的患病人群考虑福祉。由于身处全国最有名的泌尿外科研究所，宋刚作为研究者参与了很多国际上的药物临床实验。宋刚曾多次代表科室参加院方的药物实验伦理答辩，多次的答辩经历使他对保护患者利益的“赫尔辛基宣言”等了然于胸。后来，他作为专家被邀请去制定临床实验方案时，他会很自然地站在患者角度上去提建议：“必须给予受试者一定的经济补偿。如果药物很有效，在实验结束后，应该为服用安慰剂的患者也提供真药，这样才符合伦理原则。”宋刚认为，临床药物实验不是简单的化学实验，科学的结论是重要的，但受试者的利益保护也极其重要。

时间精算，碎片时间完美利用

　　接触宋刚，有个惊人的发现：他的日程安排竟然是以“秒”来计的。周一的上午他最忙碌，看看他如何安排这段时间：7:20到4楼病房查看术后患者，7:40到2楼查看外科重症监护室(厂滨颁鲍)的患者，之后坐电梯到达地下3层，乘坐电瓶车到达门诊楼，行走加坐车大约10分钟。他利用这段时间，拿起手机打开微信群，将治疗方案通知下级医生。他说：“现代化的工具，可以大大提高我们的工作效率，直接对讲就可以，不用停下来打字，所以碎片化的时间都可以利用上了。”8:00:00到达门诊开始出诊。

　　这样高效率的工作方法得益于学生时代的“学霸习惯”：在头一天上晚自习时，他会把第二天的早读科目做一个计划，然后把需要用到的书放在最上面。当第二天别的同学还在琢磨今天读什么科目时，他早已经抓起书本进入学习状态了。除了严密的时间规划，他还喜欢做总结，每学完一个章节，就用对比图、列线表作总结。从高中生到医学生再到医生的阶段，他一直坚持这些习惯。真是好习惯受用终生。

　　采访结束以后，他带我到重症监护室去看了前一天手术的病人。这是一位严重的皮质醇增多症患者，病情极其危重，多家医院都不接收。最后，找到宋刚这里。作为泌尿肿瘤专科医师，他所做的手术精算、功能精算、花费精算、时间精算，样样都是为了患者，唯独没有为自己精打细算过。他最终接收了这位患者。在术前谈话中，他对患者说：“你把性命交给我，我把荣誉交给你，咱们一起努力”。在麻醉科、手术室、监护室、内分泌科配合下，手术顺利完成，并协助患者平稳度过围手术期。有这样一位泌尿肿瘤的“精算师”，实是患者之幸事，请允许我为他点个大大的赞!