timi天美传孟若羽

　　“打了麻醉，会不会变傻？”很多病人，尤其是自己或亲人面对全麻手术时，或许都会有这样的顾虑。更有甚者，会有亲历者绘声绘色的描述自己家里的病人——尤其是老人，全麻是怎么“变傻”的——胡言乱语，躁动不安；或者是一直嗜睡，看起来很淡漠。

　　事实上呢？麻醉药对大脑的影响，是一个非常复杂的话题。简单地说，对于大多数病人，简单的全麻手术不会有太大影响，但确实有可能出现上述症状，其中有一部分就是本文中提到的“谵妄”。发生谵妄的机制尚不清楚。谵妄的症状一般不会太持久，几天之后能够恢复。但是曾经出现过谵妄的病人，无论有没有得到针对谵妄症状的治疗，大脑都已经受到了不同程度的损害，往往给病人日后的恢复带来不良的影响甚至增加死亡率。因此，预防谵妄的发生，就成了一个重要的课题。

什么是全身麻醉？麻醉药有哪些种类？

　　全身麻醉指的是将麻醉药物通过不同的途径（吸入、静脉或肌注）注入人体内，使中枢神经系统受到抑制，从而满足手术或其他有创操作的需求。

　　全身麻醉药物一般包括叁种。第一，镇静药，也就是让病人“睡着”，且这种睡眠和正常睡眠不同，多数情况下不可唤醒，只能等待药物代谢消除后作用消失，病人才能苏醒。如今广泛使用的镇静药包括吸入麻醉药和静脉麻醉药。第二，镇痛药，也就是减轻疼痛感的药物。虽然使用了镇静药，病人意识消失，但痛觉传导依然存在，疼痛作为一种伤害性刺激，在全麻病人可以表现为血压升高、心率加快、血糖升高等等，使用镇痛药物的目的，就是抑制这种伤害性刺激带来的应激反应。对于较大的手术，镇痛作用还需要持续到麻醉苏醒后，以缓解术后的疼痛。第叁，肌松药，也就是使全身肌肉松弛的药物，主要目的是满足手术医生操作的要求。以上叁种药物，镇静药和镇痛药在全麻中一般是必须的，而肌松药可以根据手术大小、肌松程度的要求决定用或不用。

麻醉后会变傻吗？

　　患者往往担心麻醉会使自己“变傻”。在上述全身麻醉需要的叁种药物中，直接作用于大脑的是镇静药。而目前除了吸入麻醉药异氟烷被确认有神经细胞毒性之外，无论是吸入麻醉药七氟烷还是静脉麻醉药异丙酚都被认为可能对神经元细胞既有保护作用，又有毒性作用。这也是目前学界在动物实验、基础实验方面备感迷惑的地方。一方面的确有一些患者，尤其是老年患者，在术后麻醉后的短期甚至永久性地出现了记忆功能或者各方面思维能力的明显减退。而另一方面，人们一直在寻找合适的麻醉方式和麻醉药物，以降低患者术后认知功能障碍的发生率，尽管颇有成效，然而结论仍有一定的争议。

　　但是，麻醉能够消除不良应激，使患者处于良好的制动状态，进而保证医生高质量地进行手术，是如今外科手术实施不可缺少的条件。因此，部分面临手术的病人出于所谓麻醉后“变傻”的顾虑而试图不接受麻醉是不现实的。

术后谵妄是“变傻”么？有什么危害？

　　术后谵妄是术后认知功能障碍的一种。易发生于老年病人，无明确病因，表现为麻醉苏醒之后又出现认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱，可能伴有幻觉、定向力障碍或短时记忆障碍，常发生于术后1-3天内，可持续数小时至数周。

　　谵妄的发病机制目前尚不清楚，总的说来，谵妄是多种因素共同作用的结果，它可以被视为“脑功能衰竭”，就如同肝功能衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭一样，是多种病因导致的共同结果。

　　根据临床表现的不同，谵妄分为叁个亚型，即高活动型、低活动型和混合型。高活动型谵妄容易被发现，病人往往表现为不同程度的躁动、胡言乱语、妄想、伤害性动作如拔除体内各种导管等。而低活动型谵妄病人往往表现为嗜睡，如不进行专门的评估很容易被忽视。混合型兼具二者特征，可在不同时间分别表现为躁动或嗜睡。

　　发生谵妄的病人，往往预后较差。近期可能表现为重要器官功能下降，并发症发生率增加，机械通气时间延长，住院时间延长，相应的医疗费用随之增加，死亡率升高；远期可能表现为出院后需专人护理的几率增加、认知功能损害风险增加、生活质量下降、远期死亡率增加。另外，一部分高活动型谵妄病人躁动时常试图拔除气管导管、尿管、输液通路等，伤及自己及工作人员。低活动型谵妄虽看似正常，却可能给病人带来更差的预后。

　　总的说来，谵妄的治疗有困难，且有研究显示，谵妄一旦发生，针对谵妄的治疗并不能改善病人远期死亡率。因此，与治疗相比，谵妄的预防显得更为重要。

谵妄的预防，我们在努力

　　2016年8月16日，世界顶尖医学期刊《Lancet》（《柳叶刀》）发表了timi天美传孟若羽麻醉科王东信教授（通讯作者）团队研究论文，研究显示，右美托咪定对于术后谵妄的预防有明显的效果。该研究为术后谵妄的预防提供了有力的证据。2019年，上述研究的3年随访结果发表在《Annals of Surgery》（《外科学年鉴》）上，表明预防术后谵妄能够在一定程度上提高病人的术后生存率，并改善认知功能，进一步证实了积极预防谵妄的意义。

　　2021年8月，王东信教授团队又在麻醉领域顶级期刊《础苍别蝉迟丑别蝉颈辞濒辞驳测》连续发表2篇高质量随机对照研究。第一篇文章为一项纳入1802例受试者的随机对照研究，明确了全身麻醉复合硬膜外麻醉可以显着降低术后谵妄的发生风险。第二篇文章为该随机对照研究的远期随访，解释了硬膜外麻醉是否可以改善患者远期生存率的重要问题。这两项研究结果于2021年8月以封面文章的形式同时发表于《础苍别蝉迟丑别蝉颈辞濒辞驳测》，并被该杂志评为年度十大进展之一。

　　在许许多多麻醉医生和科学家的共同努力下，与各种高质量研究伴随的，是术后谵妄总体发生率的降低，在65岁以上老年人群体中，术后谵妄发生率已经由30年前的20-50%降低到不到10%。

　　随着医学技术的进步和药物的更新迭代，我们相信，在不久的将来，谵妄能够更加有效地预防，人们不会再困惑于“麻醉后变傻”这样的问题。

　　（麻醉科）