“MDT”显优势，重症患者获新生 ——北大医院成功救治一例肾癌合并下腔静脉、右心房瘤栓的高龄冠心病患者
多学科诊疗模式(Multiple Disciplinary Team，简称MDT)是指由多个科室的专家组成的治疗团队，针对某一病人的疾病情况，给予多学科会诊，针对个体情况提出最佳治疗方案的诊疗模式。MDT诊疗模式以病人为中心，将多学科的诊治优势强强联合，以期达到临床治疗的最大获益。日前，通过MDT诊疗模式，北大医院泌尿外科、心脏外科、介入血管外科、麻醉科及医学影像科多位专家通力协作，成功救治了一例肾癌伴下腔静脉、右心房瘤栓的高龄冠心病患者。
频频低热难治愈 肾脏肿瘤是元凶
今年已经72岁高龄的杨大爷，半年以来出现乏力、低热等症状。近期到医院检查，结果发现右侧肾脏长了一个巨大肿瘤，而且肿瘤沿着肾脏的血管形成瘤栓，侵犯到了下腔静脉和右心房。
面对如此复杂的病情，当地医院的大夫束手无策。数年前，杨大爷的老伴曾同样因肾癌及静脉瘤栓于北大医院治疗，泌尿外科和心脏外科的专家为她做了手术，后来顺利康复。怀着对北大医院的信任，家属再次陪着杨大爷找到了曾经为老伴手术治疗的泌尿外科龚侃教授。龚侃教授经过详细了解病史，判断杨大爷右肾恶性肿瘤诊断基本明确，乏力及低热等症状可能为肾肿瘤的全身性表现。而且，杨大爷的肿瘤体积巨大，并且肿瘤瘤栓侵犯下腔静脉及右心房，龚侃教授考虑，仍然需要联合心脏外科共同完成手术。他向杨大爷和家属说明了情况，邀请心脏外科王进主任医师会诊，共同商讨手术方案。
体外循环用处大 取净瘤栓全靠它
心脏外科是主要是以手术治疗心脏疾病的学科，如心脏搭桥术、先天性心脏病手术、瓣膜置换术等。现代心脏外科的发展离不开体外循环技术的支持。简单的说，体外循环就是一个人工的心肺机，它将全身的血液引到体外，使用体外的泵代替自身的心脏给脏器供血。这样在手术中，自体的心脏就可以不用工作了，甚至可以完全停跳，医生即可进行心脏修补或者对心脏周围的大血管进行操作。杨大爷的肾脏肿瘤已经形成瘤栓，进入了下腔静脉及右心房，只有在体外循环下打开心脏才能将肿瘤完整切除。
多科联合定方案 复杂病情全解决
入院后的检查发现，杨大爷除肾脏巨大肿瘤合并下腔静脉及右心房瘤栓外，还有严重的冠心病，他曾经有陈旧性心梗，心脏的冠状动脉存在严重狭窄，若不进行干预，围手术期再次出现心梗的风险极大。考虑到杨大爷的手术难度大、围手术期风险极大，龚侃及王进两位医生决定组织术前惭顿罢，协助制定最佳的治疗方案。经过泌尿外科、心脏外科、麻醉科、介入血管外科、重症医学科、输血科等多科室联合会诊，制定了详尽的术前、术中及术后治疗方案。
术前，杨大爷先于介入血管外科进行患侧肾动脉栓塞，以控制肾脏血流，有效减少术中出血。术中先在腹腔镜下完成肾脏切除，利用腹腔镜的微创、精细等操作优势，充分控制肾脏血供及侧枝血管，最大程度减少术中出血。随后再通过经典的开放经腹联合开胸手术方式，在体外循环下进行下腔静脉及右心房瘤栓取出，同时进行心脏冠脉搭桥手术。
手术由泌尿外科龚侃主任医师和心脏外科王进主任医师共同主刀完成，由麻醉科黄鹂副主任医师负责麻醉。由于术前的充分评估和准备，手术过程进行的有条不紊，诸多复杂手术操作步骤均在主刀医师的细致操作下有惊无险地完成。但当打开右心房见到瘤栓时，手术团队刚放下的心又紧张起来。瘤栓的上极和主体之间仅仅由一条约2毫米粗细的纤细组织连接，操作稍有不慎，瘤栓就有可能脱落，进而导致肿瘤播散，甚至肺栓塞等严重后果。龚大夫和王大夫凭借丰富的经验，仔细操作、如履薄冰，终于将危险的瘤栓安全完整取出。随后的心脏搭桥手术也获得了圆满成功。术后杨大爷在心脏外科病房的周全治疗和护理下，获得快速康复并顺利出院。
静脉瘤栓形成是肾癌局部进展的表现，此类患者通常肿瘤体积大、血供丰富，从而导致手术难度大、风险高。作为拥有国内顶尖泌尿专科的大型综合性医院，北大医院每年接诊大量来自全国各地的肾癌伴静脉瘤栓患者。静脉瘤栓随着瘤栓长度的延伸，手术治疗难度不断增大，对于下腔静脉高级别瘤栓甚或心房瘤栓，必须联合心脏外科等多学科治疗。自1999年起，泌尿外科即与心脏外科开展了紧密合作，针对下腔静脉高级别瘤栓及心房瘤栓患者，采用体外循环辅助下治疗，在保障手术安全的前提下，最大程度取尽静脉瘤栓。近年来每年收治肾癌合并静脉瘤栓患者逾50例，其中下腔静脉瘤栓患者占近50%。截止2017年底，本单位共诊治肾癌伴静脉瘤栓患者400余例，其中60余例患者联合心脏外科进行术中体外循环辅助下治疗，所有患者均无严重体外循环辅助相关并发症发生。本单位诊治的肾癌伴静脉瘤栓患者数量、手术难度及手术安全性均处于国内领先地位。术后随访资料显示，患者可获得良好的中远期预后。
(心脏外科 张思宇、泌尿外科 唐琦)