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“过五关见光明” ——肾脏内科救治危重狼疮患者纪实

作者:李志盈 来源:肾脏内科 发布时间:2017-12-19

      2016年8月底,肾脏内科收治了一例危重狼疮患者,他的救治可谓“重重闯关”,泌尿外科、肾脏内科、普通外科大夫历经两个月的接力救治,为他赢得了康复的希望。

      这位中年男性来自湖南,患病多年,贫血、血小板减低反反复复,用过各种方案:激素、多种免疫抑制剂、丙种球蛋白等等。但是最困扰他的是后来狼疮造成的膀胱疼痛和排尿困难,总吃止疼药也不是办法,于是他北上求医,辗转来到我院泌尿外科。

第一关:转科关

      泌尿外科大夫经过检查发现患者存在膀胱挛缩,还没来得及做太多处理,患者就出现了新的问题:一是肾衰了,肌酐快速上升达到透析水平;二是血小板和血红蛋白急剧下降,三是发热。泌尿外科邀请了内科多学科会诊,内科大夫们的结论是:血小板减少和贫血主要是狼疮活动造成的,需要尽快处理。

      患者在泌尿外科接受了强化免疫抑制治疗和血浆置换,同时抗感染。治疗后膀胱疼痛的问题不再困扰他,但他的其它情况越来越糟,病情甚至让他产生了焦虑:我还能不能活下去?患者的主管大夫多次到内科多个亚科参加查房、听取建议,希望能转到内科进一步诊治。最终,参加过肾脏内科查房后,经医疗主任决定,肾脏内科接过了这个重担。于是,一个狼疮血液系统受累的患者既忐忑、又满怀希望的来到了肾脏内科。

第二关:脱离透析关

      患者在来到肾脏内科之前,确实出现了肾衰,需要血液透析来代替肾脏的工作。为什么会出现肾衰?狼疮患者得了肾衰就一定是狼疮肾么?答案是否定的,因为患者的尿液检查没有狼疮肾的迹象。这位患者之前因为膀胱疼痛,用了太多止疼药,经过分析,止疼药造成肾衰的嫌疑最大,这对患者来说是个好消息,因为这意味着停用目前的止疼药物后,肾功能可能会好转。而后续也如之前所预判的一样,患者来到肾脏内科后,肌酐的水平逐渐下降,暂时不用做透析了,肾脏方面看到了希望。

第叁关:导管相关感染关

      虽然肾功能有进步,但血小板减少、贫血还是让人揪心。之前的各种努力似乎都没有效果,肾脏内科多位专家讨论后,决定不能轻易放弃,考虑给患者尝试使用利妥昔单抗,并调整激素种类。但是,祸不单行,刚刚用完第一次利妥昔单抗,患者就出现了严重感染:败血症,外周血、输液和透析的静脉导管都培养出了真菌。患者由低热变成高热,一般情况很差,而且感染后,血小板减低进一步恶化,正常人的血小板最低是100×109/L,而这位患者,只有3×109/L。

      被疾病摔摔打打,患者和家属觉得命途多舛、希望渺茫,陷入绝望。和家里人商量之后,他们决定放弃治疗回湖南老家。但是,在这个关头,放弃治疗等于放弃生命,肾脏内科的医生们舍不得也看不得,终于劝服患者留下来。医患同心,其利断金。虽然患者的血小板极低,拔除静脉导管有可能会出血不止,但导管不除,感染难以控制。在上级大夫的果断决策下,感染的导管被陆续拔除,抗真菌药也逐渐显现出效果,患者又闯过了一关,增强了信心。

第四关:免疫治疗关

      患者是由于免疫问题造成的血小板减低和贫血,针对的治疗就是免疫抑制治疗。感染是免疫抑制治疗的冤家对头,但即使在严重感染的情况下,免疫抑制治疗也不敢懈怠。在积极使用抗感染治疗的同时,激素一直在维持,还联用了丙种球蛋白。感染控制后,肾脏内科大夫小心翼翼地再次给患者使用了一次利妥昔单抗,一切似乎都在向好的方向发展,患者的血小板开始上升了,贫血稳定了,胆红素一直在下降。期间出现过一次腹痛、胆道梗阻,经过保守治疗也缓解了,患者和家属都如释重负。

第五关:外科急症救治关

      然而,病情瞬息万变,9月27号,患者突然出现剧烈右上腹痛,肉眼都能看到右上腹鼓了一个大包,而且越来越大。进一步的检查提示急性梗阻性胆管炎、胆囊炎,胆囊已经扩张到18×8cm那么大,患者免疫状态很差,不马上处理的话会进展到感染中毒性休克,也可能出现胆囊破裂等并发症,贫血和血小板减少也很可能会加重,目前取得的成果都会化为泡影。肾脏内科医生们马上加强了抗感染及支持治疗,但急性梗阻性胆管炎是外科急症,这不是内科大夫努力就能控制住的局势,外科大夫多次床旁看患者,告诉他手术风险非常大,患者最终犹豫了,不同意手术。

      随着时间的拖延,患者腹痛不缓解,还出现了高热和心动过速,但是经过了上次的闯关,患者信心满满,仍然相信即使不做手术,医生也有办法救他。对于梗阻性胆管炎,什么操作又有效、创伤又小呢?病房主任连夜联系了胆道镜室,最终,胆道镜室的冯秋实大夫和边大鹏大夫伸出了援手,患者第二天一早就做上了胆道镜,取出了石头,引流了胆汁,发热、腹痛都改善,多学科协助下,危机又一次化解。之后又经过了很长时间的胆汁引流和抗感染治疗,患者的胆管炎、胆囊炎得到有效控制,饮食如常;血小板水平在感染期间,又跌了下去,但最终也恢复到了一个相对安全的水平。而他的血肌酐,早就降到了正常范围。

      11月初,患者告别住了2个多月的肾脏内科,回到湖南,遵医嘱服药并复查。现在,他对治疗前景充满希望,也不畏惧可能出现的困难。

(肾脏内科&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;李志盈)