晚孕期急腹症 微创手术也能母子平安
刚刚过去的“叁·八”节，一位34岁、孕31周+1天的准妈妈度过了一个难忘的节日。她在睡梦中突发右下腹痛，辗转于急诊科、妇产科，病因未明，孕妇的安危、胎儿的健康未定;经过一系列的诊治和观察，发现原来是输卵管上的囊肿惹的祸，最终妇产科医疗团队为她明确诊断并完成手术，化险为夷，母儿平安。
急腹症+晚孕期 诊治很棘手
周五中午时分，产一病房的电话响了起来，“还有床位吗?我这里有一名腹痛的孕妇需要急诊入院!”很快患者就由家属搀扶着出现在了病房门口，微弯着腰，表情略显痛苦。值班的詹瑞玺医师立即上前与护士给她安排了病床，然后仔细询问了病情。这是一位孕31周+1天的孕妇，规律我院产检，当天凌晨在睡梦中突然疼醒，之后一直间断右下腹痛，程度较重，夜间先去了急诊科，腹部超声未见特殊异常结果，天亮之后，患者又来到妇产科门诊，妇产科超声提示胎儿发育无异常，右附件区有一个直径约5肠尘的囊肿，目前疼痛症状较前已稍有减轻。
腹痛原因是什么?阑尾炎?附件囊肿破裂、扭转?虽然疼痛减轻，但现在是否可以暂时保守治疗?还是需要急诊手术探查?手术是否有机会做微创?胎儿是否安全?一连串问题都没有答案……患者的病情并不明确，状态并不稳定，詹瑞玺医师紧觉了起来。
随即，詹瑞玺医师请上级医师前来查看病情。孙伟杰主任医师、孙笑副主任医师和赫英东副主任医师都来看患者。大家首先进行了胎心监护，确认了胎儿目前是安全的;然后又请经验最丰富的超声医师再次检查，确实怀疑右附件的囊肿存在蒂扭转的情况，再结合腹部查体有明确的压痛点，考虑诊断右附件囊肿蒂扭转的可能性很大!
诊断已经明确，但对于医疗团队而言，下一步的救治也很难马上施行：原则上，这种情况具有手术探查的指征，但孕期进行此类手术难度很大，对于母胎的风险都很高;患者当时症状已经减轻，是否可能扭转已自行复位，是否需要马上急诊手术呢?这是一个艰难的决定。
附件囊肿蒂扭转和妊娠期腹腔镜手术
来源于卵巢或者输卵管的囊肿，如果蒂部较长、较细，在特定情况下(如体位变化、孕期子宫挤压等)会沿蒂部扭转，扭转之后由于组织缺血，会突发腹痛症状，时间长了还可能造成器官的缺血坏死。
这是妇科最常见的急腹症之一，腹腔镜手术是目前的常规治疗方案。但妊娠期腹腔镜手术又存在诸多难点。首先，孕周越大，子宫体积越大，手术操作空间狭小，手术难度陡增，盆腔脏器损伤风险及术后流产、早产风险都很高;其次，术中患者的体位、腹腔内的二氧化碳气腹压力、麻醉药物的使用都可能对孕妇的呼吸循环以及胎儿的安全带来隐患。
正是由于妊娠期腹腔镜手术的难点和风险，很多合并附件肿物的孕妇往往不愿意在孕期进行手术治疗，或者想等到剖宫产术中再行处理，但这其实是一个误区，在技术成熟的条件下，是建议发现之后早期处理的。最佳处理时机是中孕期，此时胚胎较为稳定，而子宫体积又不至于大到严重影响手术操作。若一直等到出现急腹症了再来进行急诊处置就非常被动和棘手了，有时甚至会因为诊治不及时导致卵巢缺血坏死，后果很严重。
当然，妊娠期腹腔镜手术是需要顶级的医疗团队和顶级的妇科内镜医师来完成的。我院就有这样的专家和团队，尹玲主任医师带领着的北大医院子宫肌瘤&补尘辫;卵巢囊肿管理团队潜心工作，近年来已为百余位孕妇进行过妊娠期腹腔镜手术，包括6例和这位患者一样的晚孕期急诊手术，全部顺利完成，无一手术并发症。
“只要病情需要，我随时都在”
这位准妈妈要不要手术治疗?还要请尹玲大夫来看看。尹大夫来了之后，详细了解了病史，在床旁给患者进行了查体，也和患者进行了充分的沟通，最终分析认为，患者右附件肿物蒂扭转可能性大，具备手术指征，目前症状较前缓解，不除外扭转自行复位，且患者本人目前倾向于保守治疗，可以做两手准备——完善术前准备、继续严密观察。症状如果缓解，则万事大吉;症状再次出现加重，则随时急诊手术。
“不管是不是休息日，只要病情需要，我随时可以来到医院进行手术，为你们保驾护航。”尹主任简单的几句话，让团队心里都有了底，也让一直非常焦争的患者和家属定下心来。
经过一系列的诊治，已近黄昏，詹瑞玺医师也和接班的夜班医生们交好了班，夜间会严密观察，又再次嘱咐了患者有情况随时呼叫医护。
日落又日出，在凌晨时分，患者腹痛再次加重，位置、性质同前，夜班医生又严密观察了几个小时，患者病情尚平稳。经过思想准备，患者决定接受腹腔镜手术治疗。
一夜平安，天慢慢亮了，周六一大早，尹玲大夫主动打来电话询问情况，了解到患者夜间腹痛仍有反复后，她立即从家中来到了医院，为患者施行手术。
患者对尹大夫和团队的信任都为手术做好了铺垫。手术室、麻醉科也早早为她做了最充分的准备，在团队的通力协作下，患者的手术非常成功。术中看到是来源于右输卵管系膜的一个囊肿，蒂部较长，扭转了两周，卵巢未受到波及，在尹大夫轻柔、细腻、利落的操作下，非常顺利地去除了病灶，卵巢得以保留，无出血，无损伤，未留置导尿管。术后没有宫缩，胎心正常，当天即可进食进水，下地活动，患者腹部仅有3个非常小的伤口，很快即可愈合。
患者术后醒来第一句话就是“感谢”，推出手术室后，迎上来的家属脸上也全都是喜悦。此情此景，所有的医护人员也都倍感欣慰，只要病人健康、母儿平安，大家所有的努力、所有的付出都是值得的!
周末平稳度过，周一早晨，患者走在楼道里，面带笑容和大家打招呼，她确实恢复得不错，疼痛也完全缓解了;确认了她术后恢复良好后，医师为她办理了出院手续。
从病痛到康复、从担心到放心，短短两天的时间，这位准妈妈在妇产科医疗团队的帮助下，顺利的度过了考验，和腹中的宝宝一起化险为夷。出院时，她送给医疗团队一封信，字里行间真情流露，都是对团队的信任和谢意。大家也和她一样的开心。度过这个孕期的小考验后，还有更多的喜悦和收获在等着她去体验，祝她孕期一切顺利，母子平安!
(妇产科 詹瑞玺)