医保患者出院审核流程优化工作顺利开展
近年来，随着我院异地参保患者及异地新农合患者“跨省直接结算”工作的开展，医保出院持卡结算人次不断增加，导致医保病人出院结算前审核的工作量与日俱增，也使得医保拒付风险加大。为了更好的响应政策，减少拒付，由医保处牵头，协同护理部与信息中心，通过多次调研，制定了新的医保出院患者结算审核流程，缩短医保持卡出院患者结算时间，保证费用审核质量。
该项工作得到了信息中心、护理部、财务处与住出院处的支持和协作，医保处明确需求方案后，信息中心同贬滨厂工程师进行技术方案设计，对涉及住院护士工作站、住院辅诊系统以及出院医保审核结算系统进行新功能（医保属性修改）的开发、测试，历时不到1个月。信息中心在调整中，工作人员修正配套软件、建立医保监测项目库，进一步完善医保物价相关提示内容；主要开放了病区及医技科室出院前医保属性修改权限，努力将“可能拒付关口”前移，将拒付后提示改为病区及医技科室主动审核修改，保证医院执行医疗服务价格相关规定及医保限定的政策，降低医保拒付风险。
9月13日起，由医保处、护理部牵头，进行了第一批病区的培训与试点，首批试点为六个科室，建立护士长及主班护士的责任人制度。9月19日～27日，医保处联合信息中心到6个试点病房现场指导。10月9日,由医保处牵头召开了首批试点病房医保住院费用审核运行反馈会，总结并交流各病房做法，如梳理病房常用药品、耗材、诊疗的适应症，完善医嘱套餐，改进自费协议模板，加强医护有效沟通等，并提出了启动第二批试点的建议与方案。
10月17日医保处召开第二批14个试点病房培训会。两批试点病房采用“一带多”模式，实地观摩学习，互相促进。经过各试点病房的积极探索，总结建立了“源头管理”、“过程把控”和“定期反馈”的工作制度和流程，保障审核工作的平稳运行。
11月23日下午，医保处组织召开了第二批运行反馈会，医保处、财务处物价办公室、第一批、第二批试点科室的护士长及所有参与审核工作的护士共计54人参会。本次反馈会上，丁炎明主任对参与此项工作的全体护士予以表扬，肯定大家认真负责的工作态度，希望能继续针对各病房的特点持续完善工作流程，明确责任人制度。财务处物价办公室于飞主任解读了医疗服务价格政策，要求大家树立法制观念，明确多收费、靠收费等均属违法行为，强调收取医疗服务项目费用应遵循“叁单一致”原则，即医嘱单（申请单）、记录单（报告单、使用单）、收费单在项目名称、数量、计价单位等方面保持一致，并请各科室根据自身特色进一步加强“服务留痕”，完善诊疗记录。最后，医保处、财务处物价办公室与参会人员共同讨论了试点期间各病房反馈的问题和建议，为向全院铺开此项工作积累更多的经验。
两批试点期间，每次动员培训会与反馈会都邀请护理部丁炎明主任主持，医保处及时维护重点监测项目，做好系统提示、沟通反馈；信息中心做好培训以及问题解答的工作，在病区、医保处、住出院处的试用过程中，不断收集各用户的反馈意见，多次优化调整了程序，使其更加满足病区及医保管理的需求。
第一、二批试点病区经过两个多月的运行，医保属性审核工作已相对稳定，医技科室也在逐步推进。11月2日，信息中心与医保处、物价办公室对手术室、麻醉科进行了辅诊系统的培训。
截至11月24日发稿前，全院所有病区与医技科室的程序已经全部更新，运行相对稳定。前期紧密细致的需求调研与试点推广期间，各部门的通力协作与配合保证了本项工作的顺利开展。目前工作进展顺利，各部门医保患者费用报销属性判别正确率大大提高。医保处会抽查审核，加强沟通，共同完善各病房和医技科室“常用诊疗、药品、耗材的审核项目规范”，竭诚为患者和临床医技科室提供优质的服务。
（医保处、信息中心）