timi天美传孟若羽

　　刘立军副主任医师是一位含蓄谦和、低调内敛型的暖系医生，很有学者范儿。他在来到西藏自治区人民医院之前，就以“学霸”和能干着称，无论是求学期间的优异卓绝还是做医生时的精准稳健，都让他在2017年接受援藏任务时，成为援藏专家的不二人选。确实，刘大夫医学理论扎实，救治经验丰富。而且他援藏前担任着timi天美传孟若羽肾脏内科的教学秘书，协调并有序完成了一年超过400人次的各级各类医学生和医师的教学组织工作，组织能力很强。

　　稳健处置，把风险消于无形

　　肾病的特点是隐匿顽固，病情易反复，控制难度大，治疗难度也大，特别是治疗重症患者时，很多时候都如同“走钢丝”一般，需要在各种选择中寻求平衡和转机。刘大夫援藏时，他主管着多个疑难重症患者，很多都用稳健的处置“闯”过了病魔的障碍，把风险消弥于无形。为索朗大叔完成西藏首例动静脉内瘘球囊扩张术就是这样一个故事。

　　索朗大叔为长期性血液透析患者，以动静脉内瘘为长期血管通路，这条血管通路是他的生命线，可也就是这条生命线老出问题。索朗大叔基础疾病较多，血管本身条件差，透析以来就多次因为瘘出了问题而前去内地医院。2017年12月在西藏自治区人民医院透析检查时发现，动静脉瘘发生多发性狭窄。如果勉强继续使用该动静脉瘘透析，会出现透析时流量低，透析不充分，直接影响生存质量。往常医生为索朗大叔制定的治疗方案是手术切开狭窄段重新吻合血管或在其它部位建立内瘘，但是多次手术，不仅创伤大，带来了痛苦。而且多次手术会破坏宝贵的血管资源，使可利用血管长度减少，不利于长期开展透析治疗甚至失去重建内瘘的可能性。考虑到索朗大叔的“生命线”再切开重修怕以后反而造成破坏，刘大夫与索朗大叔及家属交代病情后，在局麻下行左前臂动静脉内瘘狭窄球囊扩张成型术，用小代价打通了这条“生命线”。这一技术为新型技术，此前在西藏区域内为空白领域，为动静脉瘘狭窄患者提供了新的有效的治疗手段。

　　精巧组织，把疑虑转为信任

　　肾脏活检是明确诊断并为治疗提供依据的有效手段，特别是对于难治复杂病例而言，医生诊治时常如同身处迷雾之中，用药难于抉择，预后难以判断，如果能完成肾活检，则会拨开迷雾。在刘立军大夫援藏之前，既往的驻藏专家已经开展了肾活检术，然而，这项工作的常规铺开却遇到了困难。一是因为操作有一定的风险，出现了并发症不好处理，二是因为这项操作被藏区百姓认为是禁忌，接受意愿很低，配合度也差。

　　刘立军大夫来援藏后，开展了多例难治复杂病例的肾活检，一次次用稳稳的操作揭开了病魔设置的迷障，进行了有针对性的诊断和治疗。一名藏族患儿患有严重的过敏性紫癜以及紫癜性肾炎，在常规治疗的基础上，效果欠佳，病情逐渐加重。在这种情况下，继续常规治疗，可能延误病情;而经验性的给予免疫抑制治疗，有可能针对性不强，并出现治疗的副作用。刘立军大夫和儿科专家一起完成了肾活检，并根据结果制定合理的治疗方案，使病情趋于平稳。

　　铺开肾活检这项操作，除了有精湛高超技术和处置并发症的丰富经验，更巧妙的是让患者接受它。刘大夫巧妙地应用患者教育，用“病友”们之间的信任打消了疑虑，接受了这项操作，铺开了这项工作。

　　刘立军组织科室每周开展一次肾活检(肾穿刺)的宣传教育活动，以讲课的方式，给患者解释肾活检的意义、必要性以及相关风险等，消除患者的顾虑。同时还把做完肾活检手术的患者和需要做肾活检的患者聚集起来，在宣教活动之后让他们彼此进行交流，以病友的角度交流心得，更有利于患者了解肾活检的过程，从而消除顾虑以及恐惧心理。

　　打破窠臼，新理念激活新发展

　　刘立军援藏以来，除了传授知识和技巧，更注重培养当地医生的胜任力，用新理念激发了当地医生专业发展的活力。“我平时比较注重培养医生的胜任力，这是现代医学教育的一个方向。例如，有位尿毒症的患者出现贫血症状，需要补铁以及联合促红素治疗，这是肾脏内科很常见的问题。我不会简单地告诉医生们怎么治疗，而是给他们提要求，让他们主动去了解怎么用这些药物，还要详细了解最好的给药途径、最合理的剂量、有哪些禁忌症、如何观察副作用以及监测治疗效果。这样，才能给患者制定一个最好的治疗方案。另外，还会要求医生结合疑难病例，主动检索并阅读文献，总结这些有意义的典型病例。例如一位红斑狼疮患者合并肾脏受损，肾脏的病理提示肾皮质坏死。这是相对少见的病例，我们不仅对患者进行了详尽的诊察，制定合理的治疗方案，更结合既往的文献报道，深入讨论了该病例的特点，对病例进行了详细总结。科室的医生们对该病例都有了很深刻的认识。”

　　刘立军的言传身教影响着同事们，一位优秀的医生需要掌握海量的知识，更要把各个散碎的知识点形成自己的知识链和知识网，进而形成疾病的诊断思路和治疗的规范，在临床实践中不断提高专业诊治能力，而且优秀的医生也是一位科学家和管理者，在实践中要锻炼和发展自身的科研能力、阅读能力、诊断思维能力、带教意识、检索文献能力、交流能力，以及对病人的管理等。“我希望这里的医生更好地胜任自己的工作，遇到复杂的病例能有意识地主动检阅文献，确定诊断计划并制定出最佳的治疗方案。”

　　因为掌握了规律，积淀了经验，博学严谨的刘立军也善于变通，打破窠臼。援藏以来，他因地制宜的突破了技术限制，开展了冷球蛋白血症的检测。冷球蛋白血症肾损害是罕见的导致肾脏受损的一种疾病。其病因复杂，诊断治疗困难。在该病的诊断过程中，血液中冷球蛋白的检测是重要的方法。但是冷球蛋白具有遇冷沉淀的特点，需要相对特殊的检测环境以及方法，因此难以开展。受到运输距离远以及温度保存不达标等因素，同样不能外送标本化验检查。刘立军利用当地条件，例如利用腹透加温箱作为采样保温措施等，再加上与检验科配合，完成了这项检测，最终成功诊断西藏自治区首例冷球蛋白血症肾损害，为进一步治疗提供了重要的证据。

　　刘立军温和而有耐心，而且说的话很让人信服，因为他的思路清晰简洁，表达精准缜密，很有学者范儿。援藏前，他希望“将来离开的时候，能为这里留下点什么。”在援藏期间，不乏遇到惊心动魄，也有难以为继，但对于胸有丘壑、举重若轻的刘立军而言，都逐个化解，用稳健的处置、精湛的操作和精妙的设计一一克服了各种困难，也在日日夜夜和点点滴滴中，把意气高远、严谨求实和温厚简淡的作风留在自治区人民医院。

　　(党院办 傅锦秀)